《微创术与不孕不育的诊疗》熊承良等|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《微创术与不孕不育的诊疗》

【作　者】熊承良等

【丛书名】不孕不育诊断与治疗丛书.第一辑

【页 数】 248

【出版社】 武汉：湖北科学技术出版社 , 2019.12

【ISBN号】978-7-5706-0727-3

【价 格】200.00

【分 类】男性不育-显微外科学-诊疗-不孕症-显微外科学-诊疗

【参考文献】 熊承良等. 微创术与不孕不育的诊疗. 武汉：湖北科学技术出版社, 2019.12.

图书封面：

图书目录：

《微创术与不孕不育的诊疗》内容提要：

本书组织了泌尿男科和生殖妇科专家，按照男性不育和女性不孕两个部分编写相关微创术的应用及进展。在编写过程中，相关专家不仅查阅和借鉴国内外相关专业的文献，而且结合自身临床经验，尽量使编撰的内容既能代表当前国际前沿水平，又能结合临床实际，使读者获得更为直观的认识和实用的技能。

《微创术与不孕不育的诊疗》内容试读

第一篇男性篇

第一章微创术概述

微创术(minimally invasive surgery)是指医生利用新的技术和设备进行手术治疗，达到显著减少对患者身体的损伤程度，避免并发症并缩短康复时间的外科技术。传统外科学虽然重视对有关外科疾病的病理生理、免疫过程、营养代谢、水电解质平衡、抗菌消炎及影像技术等方面的研究，但是，限于医疗设备和器械的局限性，往往还是会对患者的全身造成较大的干扰，甚至引发严重的并发症而危及患者的生命。随着腔镜技术和电子设备的进步，各种腔镜被逐步应用到外科手术治疗中，多年来在这些方面所做的努力，的确为减少患者损伤、缩短康复时间发挥了重要的作用。

微创术并不是单纯以手术的切口小为目的，而且要考虑到手术路径的安全性和便利性，能够将特殊器械、物理能量或化学药剂送入人体内部，完成对体内病变、畸形、肿瘤等的切除、修复或重建治疗。因此，在考察一项新的治疗手段是否为微创术时，与相应的传统手术治疗比较，需要至少从3个方面去定义：①最小的手术切口及便利的路径。②产生更轻的全身和局部的损害。③疾病康复的时间更短。

第一节微创术的发展过程

一、腔镜的发展史

微创术的发展可以从截石术到碎石术的演进说起，这个过程几乎贯穿了从古至今的整个外科学发展历史。人们通过不懈地探索，从早期残酷手术过渡到现在卓越的微创手术。截石术-膀胱结石取石术，可能是第一次对腹腔器官的择期手术，可以追溯到公元前4世纪和5世纪的古希腊。膀胱的第一种手术方法是通过会阴部完成，公元后1世纪《罗马百科全书》编纂者Celsus(公元前25一公元前50)就已经记录该手术方式。

在前麻醉时代，经会阴切开取石术需要在三四个强力助手的约束下，使患者躺下，抬起臀部，膝盖弯曲至腹壁（截石位）。在肛门前的会阴切开皮肤，深达直肠前的膀胱基底，切开膀胱后，用手指经直肠上挤压，将石头从会阴挤出，有时采用锐利的钩去除结石。人们可以想象，这是怎样可怕的景象！患者只能靠阿片类药物或酒精麻痹，在痛苦的扭曲和约束下，任由尖锐的工具在未麻醉的部位操作。只有当疾病本身的痛苦超过手术的痛苦时，患者才可能面对这么可怕的命运。伤口靠羊毛和热油包裹住，任其自行愈合。这些操作通常并发脓毒症、阳痿、尿失禁和瘘。

Pierre Franco(1500一1561)觉得一个鸡蛋大的结石不适合用会阴切开取石，那时候一

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丨第一章微创术概述

次膀胱的大切口可能是致命的，他决定在耻骨上切开取石。他用手指在患者的直肠里把结石推到腹壁，迅速在耻骨上方切开皮肤组织，直达结石。第一个耻骨上膀胱切开取石术由此诞生。患者恢复了，但是Franco奉劝其他的外科医生不以他为榜样，所以他们没有继承他的手术方式。直到l8世纪，Johann Bonnet在巴黎成为第二个进行耻骨上膀胱切开取石的医生。这一手术方式慢慢获得了广泛的接受，John Douglas医生1721年在威斯敏斯特医院开展此项手术而成为第一个英国截石术医生，从此，耻骨上膀胱切开取石术在英国得以广泛开展。他意识到当膀胱扩张后，可以通过耻骨上的腹膜外切开，从而修改了通行的手术方式。他在1722年被选为皇家学会会员，1723年被授予外科医生学会的荣誉会员。尽管耻骨上取石术具有优势，死亡率仍然较高，特别是在腹膜受到损害的情况下。

膀胱结石的开放式手术方法给患者和医生带来的痛苦经验，使得微创术显得愈加重要。古埃及人尝试过用木制小管扩张尿道至拇指大小，并用手指在直肠上挤压，将石头顶上木管吸出。这种方法到底有多么成功，不得而知。随后有许多悲壮的，有时是滑稽和危险的经尿道手术方式，很少有成功的报道。第一次成功的微创技术由一个年轻的法国外科医生Jean

Civiale(1792一1867)完成，他于1824年1月13日在巴黎内克尔医院进行了第一次成功的经尿道碎石术。他能够不用切口而采用自制的三叉取石钳取出膀胱结石（图1-1）。三叉取石钳由两个套在一起的金属圆筒构成。细管有3个用铰链固定在其末端的叉齿便于取石，当

叉齿捕获结石，内管收进外套管而发挥碎石作用。这是微创术(MIS)的开始，当1879年一

位来自德国柏林的泌尿外科医生Maximillian Nitze(1848一1906)首次在德累斯顿完成了直接可视化的膀胱镜手术时，现代微创术的旅程才步入正途。

图1-1正在进行碎石术的男人（主图）(主图来源：EisH.编写的《外科学历史》)

(一)光源的发展

内窥镜的设计是否取得真正的进步取决于一个可用的内部光源。在19世纪以前，自然光被用来作为内窥镜的光源。19世纪迎来了反射或远端人工光的时代。1805年，德国法兰

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[微创术与不孕不育的诊疗

克福的一名产科医生Phillipe Bozzini开发了一种照明系统，借助反射的烛光，使用一个凹镜检查直肠和膀胱。他在维也纳展示了这个发明，就像许多在他前后的其他手术的创新者一样，他的这个发明被称为“魔术灯笼”而遭到排斥，维也纳医学院谴责他为“过分的好奇心”。

Antonin Desormeaux通过将煤油和松节油燃烧的光聚焦穿过透镜达到更好的效果，使光源的设计更进一步。采用这种光源，他能够观察膀胱、子宫颈和子宫，但当一个内窥镜进入胃内，光源略显不足。直到19世纪的下半叶，1867年第一个内部光源由来自波兰弗罗茨瓦夫的牙医布鲁克发明。l879年Maximillian Nitze与德国配镜师Beneche及维也纳电子配镜师Joseph Leiter合作，借布鲁克有关利用过热发光的铂丝为第一个膀胱镜提供了光源。1880年爱迪生发明灯泡后，纽曼在1883年将它添加到膀胱镜的远端。当一个单独的操作通道被合并后，现代内窥镜手术的潜力得以实现。

(二)诊断性腹腔镜检查

腹腔镜的早期使用仅限于诊断目的，诊断使用与第一个治疗之间的30多年见证了腹腔镜的快速发展。来自德国德累斯顿的外科医生George Kelling是第一个观察狗的腹腔及其内容物的外科医生，他于1901年在汉堡举行的德国生物医学会上作了报告。采用了Nitze设计的膀胱镜并称之为“koelioskopie'”,通过无菌棉过滤室内空气制造气腹。1910年瑞典人

Hans Christian Jacobaeus报道了将膀胱镜插入无气腹的腹腔。他是第一个使用“laparotho-rakoscopie'”这个词来形容他所检查的腹腔、胸腔和心包腔。“Laparoscopy'”这个词来源于希腊词“Lapara”,意思是“肋骨和臀部，身体侧面和腰部之间柔软的部分”，“skopein”是“看或调查”的意思。

在接下来的10年中，腹腔镜手术发展迅速，Jacobaeus在1911年发表了包括115例腹腔镜手术（只有1例严重并发症）的大型系列调查报告，涉及腹腔病变如胆道疾病，肝硬化和恶性转移。报告来自丹麦、芬兰、法国、意大利、匈牙利及巴西的其他地方。随着报道，仪器的改进相继完成。在1924年，Richard Zollikoffer发明了二氧化碳代替空气的注气法。1934年美国内科医生John C Ruddock发明了可以电凝的腹腔镜钳，紧接着在1936年瑞典的外科医生Boesch首次使用类似的电烙器进行了输卵管结扎术。德国胃肠专家和德国腹腔镜学校创始人Heinz Kalk研制出斜视镜片，使得镜片的视中轴可以与纵向轴线倾斜45°~50°，便于更好地检查器官。1929年，他主张发展腹腔镜手术的双穿刺技术开放途径。

Klk和另一位同事为超过2O00名患者进行了腹腔镜检查，他在内科成功地规范了诊断性腹腔镜技术。

一个特定的里程碑是在l938年的时候，匈牙利人Janos Veress发明了用于结核病患者的气胸穿刺针Veress针。这种切割了针芯内弹簧钝头的针为提供建立气腹同时减少内脏穿孔风险的方法适用于腹腔镜。1944年，巴黎的妇科医生Raoul Palmer采用气腹针制造

CO2气腹进行腹腔镜检查，凸显了腹内压持续监测的重要性。现在气腹针仍然在使用，特别

是在妇科。1971年，由来自芝加哥的妇科医生Harrith M Hasson所描述的开放式插入套管，现在广泛应用于普通外科。他进入腹腔的技术是切个小切口，插管固定套管针，由一个橄榄形套固定在腹直肌鞘。

英国物理学家Harold H Hopkins在1952年发明的棒状透镜光学系统是腹腔镜镜片的

丨第一章微创术概述

革命性创新，是腹腔镜技术最伟大的里程碑，导致全球腹腔镜戏剧性的广泛开展。当时通行的腹腔镜镜头系统是多镜片，多空气空隙的长管镜头。Hopkins在多层抗反射膜镜片之间采用玻璃棒而不是空气空隙，通过增加光的传输首先提高视野清晰度和照明至少80倍，其次拓宽了视野。Foriestier负责发明光纤照明，结合棒状透镜系统，第一个高质量体外纤维腹腔镜诞生。它仍然是今天硬性内窥镜在腹腔镜手术使用的基础。

(三)腹腔镜手术

1809年由Euphraim McDowell(1771一1830)在美国肯塔基州丹维尔市对一例原本进行择期剖腹手术的患者完成了第一个腹腔镜卵巢切除手术，腹腔镜手术是由妇科医生领先开展的。在1936年由Boesch在德国进行了第一个腹腔镜输卵管结扎术，1937年Hope完成了第一个宫外孕腹腔镜诊断。随着wittmoser在1966年引人双极电凝器，使更复杂的操作成为可能。

德国妇科医生Kurt Semm教授，他的开创性工作和在逆境中顽强的努力特别值得提及。他最初被人嘲笑但后来赢得了“腹腔镜外科之父”的荣誉。Semm教授一生致力于腹腔镜手术的科学研究。作为一个训练有素的工匠和创新的思想者，他能够申请80项手术设备的专利，创造了数种手术方法，发表了1000多篇科学论文。他的一个主要的发明是在1966年发明了第一个电子自动二氧化碳气腹机。气腹功能够对气腹持续监控和维护，确保腹腔镜手术的安全。1972年，当Semm教授发表他对腹腔镜卵巢囊肿剥除术的报告时，一位著名的妇科医生责备任何有兴趣进入学术界的年轻医生不要留意Semm的废话

1980年9月13日，Semm教授完成了世界上首例腹腔镜阑尾切除术。当他宣布这一具有里程碑意义的成功手术时，院长禁止他报道自己的工作。德国外科学会主席呼吁他暂停，他的外科技术讲座遭到“讥笑、嘲讽和怀疑”。他的腹腔镜阑尾切除术第一条被拒绝的理由是“不道德的”，他在基尔大学的同事要求他进行大脑受损的神经检查和心理评估，因为他的观念太激进和太危险。

在英国自从加拿大的O'Regon在1986年完成第一例急诊腹腔镜阑尾切除术后，大多数阑尾切除术现在都是采用腹腔镜手术。Cochrane综述已经发现对于可疑阑尾炎的开放性阑尾切除术，腹腔镜手术具有显著的优势，包括伤口感染的风险降低、术后疼痛减少、住院时间缩短、恢复工作更快。对于生育年龄患者和肥胖的患者，腹腔镜技术可以同时检查腹腔，因此能降低阴性阑尾切除率。腹腔镜的缺点是腹腔内脓肿发生率较高，医院设备的成本增加。

在20世纪70年代，由于Semm的远见和坚韧，德国基尔大学医院成为世界领先的微创外科中心，在那里他是前任妇产科主任。Semm教授不知疲倦地旅行和宣讲，使腹腔镜由诊断技术发展成为手术设备，最初在美国，随后在欧洲广泛开展起来。为了方便腹腔镜手术技巧训练，Semm还制作了一个“盆腔教练”装置。

(四)图像传感器

腹腔镜手术发展至此，外科医生一只手拿着镜筒观察，另一只手进行手术操作。后来，

一个分镜筒引人，允许一个助理可以同时观察腹腔。1986年见证了电荷耦合器件图像传感器硅芯片的出现，这是最重要的进步，从而促进了复杂手术的微创外科新时代的到来。柔性

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微创术与不孕不育的诊疗

腔内内镜技术的初步实现，这一技术与Hopkins/Storz伸缩镜头的结合提供了一个微型摄像机可以实时查看体内的高质量图像，助理可以配合协调视野，便于手术医生手术操作。l987年法国的Phillipe Mouret用摄像机在人体进行了腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜手术从此在外科一发不可收拾。因此，微创术转化为一场技术革命，一夜之间培训的需求席卷普通外科、泌尿科和妇科，从而迎来了微创术的流行时代。

(五)图像引导手术(image-guided surgery,IGS)的演变

相比传统的开放手术，虽然微创手术的长处包括住院时间短、术中失血少和术后疼痛减少，然而，开放手术的优势在于能提供一个直接可视化的结构。在微创外科手术中，外科医

生的视野有所受限，因为它是依赖于相机的显示。近年来在IGS的进展为微创术提供了可

以提高可视化的解决方案。IGS技术融合术前和/或术中图像以建立患者的内部结构和解

剖的三维重建。这些图像可以被单独与跟踪的手术器械使用或叠加于腹腔镜视频来创建所谓的增强现实(augmented reality,AR)。这种系统的主要好处在于能超越手术表面，看到内

部结构如器官、组织、神经与肌肉。目前正在探讨IGS的使用在一系列外科专业的推广，旨

在提高手术的准确性及术中的引导程序。

IGS的到来开始于神经外科领域。微创技术被开发来克服神经外科手术中开放性脑损

伤的高危因素。通过适应各种成像的方式，它得以引导术中手术操作从而提高了系统的精

度。图像引导的神经外科利用患者大脑的术前MRI或CT图像，显示肿瘤的病变，重建患

者脑部解剖的三维模型。外科医生可以计划手术程序，从不同的角度看它，并决定确切的手术入口，以及相对于其他重要结构的关系，如脑干。此外，所使用的仪器在操作程序中可以实时跟踪以避免对其他组织的损伤。神经外科手术成功地使用了这种技术，包括立体定向

活检术，分流安置和开颅术。神经外科专业以外的专科在采用IGS技术上一直面临着挑战。

然而，在心脏外科和肝脏外科等领域，IGS的早期研究表明疗效不错。特别是随着泌尿外科

机器人的快速发展，可视化需要进一步改善。因此，结合IGS和机器人可以为泌尿外科的未

来技术方向提供重要帮助。

(六)图像引导机器人外科的临床效果

根据近年来IGS在机器人泌尿外科的应用（表1-1），可以看到机器人辅助前列腺切除术

和机器人辅助部分肾切除术的分析结果。已经有各种成像方式，从CT到超声波，但发展尚

处于早期阶段，样本量比较小，主要目的是评估IGS在泌尿外科的可行性。对于IGS系统的

有效性，精度是一个必要属性。精度变得更加困难与动态和软组织变形的非刚性匹配有关。由于软组织在不断变动，这是泌尿外科的一个特殊的问题。Teber等人提出了一种利用导

航技术解决组织变形的问题。针状标记直接插入靶器官，在这种情况下，使用移动式C型臂

锥束成像可以追踪肾脏。连同术前CT图像，所有的信息被实时集成为一个图像叠加在内

镜视野。虽然这种方法很好地解决了组织变形的问题，它的缺点是，3D的增强现实(AR)叠

加在了一个二维内窥镜视野。另一种充满希望的技术是萤光成像系统。患者经静脉注射吲

菁绿(ICG)染料，与血浆中的蛋白质结合。将近红外荧光(NIRF)相机集成到达·芬奇外科

系统，可以使血管在术中显出荧光。这不仅改善肿瘤的边缘，而且允许选择性夹紧血管以限

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···试读结束···