《男科病诊疗与康复》孙自学主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《男科病诊疗与康复》

【作　者】孙自学主编

【页 数】 980

【出版社】 北京：中国协和医科大学出版社 , 2018.10

【ISBN号】978-7-5679-1182-6

【价 格】198.00

【分 类】男性生殖器疾病-诊疗

【参考文献】 孙自学主编. 男科病诊疗与康复. 北京：中国协和医科大学出版社, 2018.10.

图书封面：

图书目录：

《男科病诊疗与康复》内容提要：

“”本书分为第一篇：导师小传。介绍褚老师从事妇科临床及教学的过程。第二篇：褚老师妇科临床的学术思想。第三篇：脉案篇。详细介绍了褚老师临床总结的妇科疾病典型案例。第四篇：良方篇。该篇为褚老师一生从事妇科临床总结出来的秘验良方。第五篇：传承篇。第六篇：经典助读。该书分上篇、中篇、下篇和附篇四大部分。上篇，着重对男科病的生理病理、诊疗常规、国内外研究进展等方面进行了全面、系统的论述。中篇为各论，以西医病名为纲，介绍了每种疾病的病因病机、临床诊断、临床治疗、预后转归、预防调护、专方选介、研究进展等多项内容。下篇介绍了开设男科专病专科应注意的问题；附篇摘录了卫生部颁发的常见男科病临床研究指导原则、国家中医药管理局颁发的男科疾病中医诊疗方案及临床路径以、男科特色疗法、新药物和新器械等。撰写该书以“中西合参，立足临床，注重实用，兼顾理论研究”为其基本指导思想。本书融中医、西医、中西医结合三种学科观点为一体，内容体现“新、全、详、精”四字。

《男科病诊疗与康复》内容试读

上篇

总论

第一章

男科病国内外研究现状及前景

男科学作为一门新兴学科，它包括了基础医学的生殖生理学、解剖学、生物化学、遗传学、组织胚胎学、免疫学、微生物学、细胞生物学、分子生物学以及临床医学的内分泌学、泌尿外科学和社会心理学、精神病学等内容。主要研究性器官疾病、男性不育、男性节育、性功能障碍以及性传播疾病。虽然对男科学的研究始于70年代，比妇科学晚了几个世纪，但男科学的发展速度以及所取得的成就令人瞩目。尤其在我国，由于中医以及中西医结合研究的发展和运用，对许多男科病的防治提出了一些新观点、新理论、新疗法，形成了具有中国特色的男科学

一、现状与成就

(一)基础理论研究

男科学基础理论研究所取得的成果，或者在某一方面研究的突破，往往可使临床研究获得巨大进展。目前已认识到男性生殖过程是在中枢神经系统、下丘脑-垂体-睾丸轴的密切协同和调控下，通过精子产生、精子成熟、精子运输和精子获能等一系列生理活动所完成，并且对其中某些环节的生理化学机制和各种因素的作用及调节有较清楚的了解。现已明确，睾丸具有两种结构形式：一是存在于睾丸间质内的睾丸间质细胞，其功能是分泌雄激素，其中主要为睾酮，此外还有雄烯二酮、去氢表雄酮和双氢二酮等，以维持男性性征和性功能：

二是存在于精曲小管内的支持细胞，其功能主要为产生和分泌雄激素结合蛋白，使雄激素在精曲小管和附睾头部保持高浓度，保护、营养、支持生殖细胞完成正常的生精过程，以维持男性的生育力。同时，该细胞还产生和分泌抑制素，对下丘脑一垂体进行反馈作用，控制促

卵泡素(SH)的分泌。睾丸分泌雄激素和产生精子的两大功能是相互协调、密切配合的，

它们都受垂体前叶分泌的FSH和促黄体素(LH)的作用，而垂体又受下丘脑所分泌的促卵

泡激素释放素(FRH)和促黄体素释放素(LHRH)的作用，而睾丸分泌的雄激素等对LH

FSH和LHRH又有反作用，即负反馈调节，它们彼此影响、相互制约，处于一个相对平衡

状态，以维持男性生殖功能的正常。

对于附睾的研究也取得了较大的进展。目前，研究已证实附睾对精子有四种作用：贮藏精子、产生和分泌附睾浆作为精子贮藏和进一步成熟的特异性激素环境、促使精子成熟、处

2·男科病诊疗与康复

理衰老及死亡精子。现研究证实，睾丸精子在未通过附睾时，形态和功能上都处于未成熟状态，不能穿透卵子并使之受精。当精子通过附睾后，才逐渐获得能量和受精能力，趋于成熟。深人研究附睾功能，不仅可以对人类生殖过程有进一步了解，而且对男性节育与生育的研究也有重要意义。

近年来研究表明，附睾上皮是在睾丸雄激素的调控下，维持其组织学结构及分泌、吸收、生物合成、化学代谢等生理功能的。附睾是一个代谢非常活跃的器官，可以分泌合成许

多物质，如H、K、甾体、肉毒碱、肌醇、甘油磷酸胆碱等，这些物质与精子的成熟关系

密切。实验证明，附睾分泌大分子的活动十分活跃，这些大分子可与精子膜以更特殊的方式相互作用。附睾分泌多种在血清中尚未检测到的糖蛋白，这些蛋白质覆盖于精子表面，促使精子成熟并增强其活动。超微结构研究表明，大分子物质与精子膜结合，可引起膜渗透性改变，导致细胞内离子浓度发生变化，从而触发细胞代谢。正是这一系列的代谢过程促使精子成熟和运动。现在已应用分子生物学技术研究附睾的功能，如用该技术研究人附睾蛋白的性质，在基因水平、蛋白质组水平和分泌组水平(Dacheux等，2006)上进行分析等。

(二)常见病症研究

1.男性不育

(1)流行病学：据世界卫生组织统计，世界发达国家5%~8%的育龄夫妇可能有不育问题，而发展中国家的某些地区可高达30%，每个国家的不育发病率不同，病因也各异。如印度不育发病率为9%，而喀麦隆则高达45%。据日本一组资料报道，男性不育占泌尿系新患病就诊数的9.4%，初诊年龄以25~34岁居多，不育间期以婚后2~3年仍未生育为最多据美国有关资料统计，婚后约10%的夫妇不育，其中20%~25%是由于夫妇双方均存在不育因素，20%~25%是由男方存在不育因素，其余50%~60%是女方因素。我国不育发病率较低。1987年在河南地区对郑州、洛阳两市以及唐河、内黄、滑县、新安、鹿邑等五县抽样调查，总人口203346人，男性104725人、女性98621人，已婚45岁以下育龄夫妇26435对，接受调查25932对，调查率98.1%。该组婚后1年内妊娠率为76.5%，2年内妊娠率为89.68%，不孕占1.96%。分析333对不育夫妇的病因，男方存在明显不育因素者165人，占49.5%，其中36人存在几种不育因素，165人中性功能障碍不育7人(4.2%)、免疫不育5人(3%)、先天异常不育9人(5.5%)、睾丸损伤2人(1.2%)、内分泌因素3人(1.8%)、精索静脉曲张35人(21.2%)、附性腺炎22人(13.3%)、梗阻性不育6人(3.6%)、特发性少精子症26人(15.8%)、特发性弱精子症23人(13.9%)、特发性无精子症14人(8.5%)、精液液化异常13人(7.9%)。

(2)对男性不育的病因认识以及发病机制的探讨更全面、更深入：男性不育不是一种独立的疾病，而是某一种或多种疾病或环境等因素，破坏或干扰了男性生殖系统的某一个或几个环节造成的临床结果，是一种临床表现。1987年世界卫生组织不育防治专题组对6682例男性不育患者发病原因的发生率进行分析，结果显示不明原因的不育占48.4%，特发性精液异常不育占26.2%，包括特发性少精子症11.2%、特发性畸形精子症5.9%、特发性弱精子症3.9%、特发性无精子症0.9%、特发性死精症0.8%、单独精浆异常3.5%。有些病例只表现为精液异常，有些病例常规精液检查正常而做精子功能测定及免疫组化等特殊

上篇总论

检查时发现异常，但其病因和病理过程不明，但需明白，不明原因并不是没有原因。近年来在这方面研究上取得了一定进展，如先天性双侧输精管缺如占无精子症的15%~20%，它与

纤维囊性病有关；亚洲人和白种人的基因突变位点不一；Y染色体序列异常与精子生存缺陷

有关，可影响支持细胞的功能，致精子发生障碍；母体内分泌环境与胎儿睾丸正常发育及出生前睾丸下降有关；发生促性腺激素释放激素缺乏或Kallmann综合征时，使用外源促性腺激素可以刺激睾丸产生精子：特发性少精子症与多因素有关，不提倡使用性激素治疗。在对不育机制探讨方面，采用现代医学研究技术，如细胞遗传学、免疫学、微生物学、生殖内分泌学、精液细胞学超微结构研究技术、精浆理化性质研究技术以及分子生物学技术、基因检测技术对不同原因引起的不育的研究，使人们对不同病因引起不育机制的认识更全面、更深入。例如，对生殖系统非特异性细菌感染引起不育的机制研究发现，慢性细菌性前列腺炎患者可出现睾丸精子发生减退，能诱发精浆内自身抗精子抗体的产生；大肠埃希菌对精子有直接的损害作用：附属性腺如前列腺、精囊腺、附睾功能受影响，输精管道炎症性梗阻，以及

感染引起精浆中白细胞增多，白细胞的直接吞噬作用，释放活性氧簇(ROS),及分泌大量

的蛋白酶、细胞因子对精子产生损害等。

(3)新的诊断技术与方法不断产生，使不育的诊断技术更趋完善：男性不育的常用诊断技术和方法包括病史、体检、精液分析（精子运动速度的计算机分析、精子功能检测

精液生化分析等)、逆行射精及尿糖检查、内分泌检查、性功能障碍检查、X线检查、细胞

遗传学检查、睾丸活检及其他检查如房事后试验、精液细胞学和微生物学检查，尚有内镜、同位素、超声等检查。这些诊断技术近几年来均有不同程度的发展，其中发展最快的当为精液有关检测技术。

1)精液中的白细胞及生精细胞的鉴定与分类：传统白细胞检查一般用新鲜精液直接镜检测定结果，这种检测方法往往把各种生精细胞误认为白细胞。黄宇峰曾对50例精液同时进行涂片和染色镜检，对检出白细胞进行比较，结果直接镜检96%检出白细胞，而染色镜检只有16%，其差别具有显著性，因此临床必须用染色法加以鉴定，可以用瑞-姬染色或正甲苯胺蓝过氧化物酶染色。成熟生精细胞的鉴定与分类，是国内外研究比较热门的课题，睾丸活检生精细胞形态学观察在基层单位难以开展，同时活检也是一种创伤，给患者带来痛苦。以精液进行生殖细胞的观察和鉴定，取代睾丸活检是一件颇有价值的工作。南京军区南京总医院研究表明，生育和不育男性精液中都能检出四种生殖细胞（精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞和精子细胞)。从生精细胞分类看，生育和不育男性精液中大多数为精子细胞和精母细胞，而有些不育男性精液中精原细胞检出率较高，曹兴午等报告为76.4%，可能其中有生精障碍的患者。无精子症患者若精液中找不到生精细胞，提示输精管道可能受阻或发生原发性睾丸生精障碍。镜检精液出现较多精原细胞和精母细胞而未见精子，则提示障碍发生在生精过程，属睾丸生精障碍。可以从精液镜检，根据生殖细胞存在的异常（比例异常和形态异常)来判断与疾病的关系。生精细胞染色方法：新鲜精液液化后，离心沉淀物经PBS洗2次，校精子密度为5×10'/ml,涂片，95%乙醇固定30分钟，自行干燥。用瑞-姬(10：1)混合液加等量pH6.9磷酸盐缓冲液，染10分钟，自来水冲洗，再将染片置95%乙醇中浸2~5秒，脱掉片膜上的浮色，待自行干燥后，光学树脂封片，置油镜

·男科病诊疗与康复

下检查

2)精液生化检验：男性附属性腺主要有前列腺、精囊腺及尿道球腺。其功能是否正常对男性生育有重要意义。人精浆几乎全部来自附属性腺，其中约30%来自前列腺、50%源于精囊腺、5%~10%来自附睾及尿道球腺等。果糖是精子能量的主要来源，主要由精囊腺提供，测定一般用间苯二酚法或吲哚显色法。在精囊腺发育不全和精囊腺炎所致的不育中，精浆果糖往往降低，且精浆果糖含量与精子密度、活动率呈正相关。α葡萄糖苷酶及肉毒碱主要由附睾分泌，其含量高低可反映附睾功能状态。2/3精索静脉曲张的不育患者及无精子症患者精浆α葡萄糖苷酶活性明显降低。肉毒碱与精子活率、精子密度及活力有相关性，吴明章用DTNB法测定了精浆肉毒碱含量（正常参考值为239.56±109.59umo/L),无精子症患者精浆中肉毒碱含量明显降低，若精浆中肉毒碱含量<100μmo/L,可作为阻塞性无精子症的标准。精浆中果糖和α葡萄糖苷酶的检测，可用于估计附属性腺的功能以及判断梗阻性无精子症的梗阻部位。精浆果糖测定可用于判断精囊腺功能及其临床意义，如无精子症患

者精浆果糖为0、精液量少、刚排出体外精液即为液化状态、精液H<7(呈酸性)、体检睾

丸体积正常而输精管扪摸不清，可判断为先天性输精管精囊发育缺陷；精囊发生炎症后萎缩，以及相对性雄激素缺乏，可使精浆果糖降低；射精管阻塞可使精液果糖下降或测不出：射精后取膀胱尿液做果糖测定，可用于逆行射精的辅助诊断。精浆中α葡萄糖苷酶测定可判断附睾功能，如附睾远侧输精管梗阻显示α葡萄糖苷酶明显下降，睾网管阻塞时α葡萄糖苷酶检测正常。

精浆蛋白主要来自精囊腺和前列腺。贺才标报告精浆蛋白对精子的运动起保护作用，避免精子遭有害物质侵害。不育男性精浆白蛋白明显低于生育男性，球蛋白含量变化不大。有

学者用双抗体夹心法测定精浆DNA,结果表明生育男性精浆中有微量DNA存在，不育患者

精浆中DNA含量明显高于生育男性，而且DNA水平与精子密度呈负相关

顶体酶是存在于精子顶体内的一种类胰蛋白酶，此酶能水解卵细胞的透明带，使精子能与卵细胞融合，并能促进生殖系统中激肽的释放，从而增强精子的活力和促进精子运动，顶

体酶活力不足可导致不育。近年来，有学者用BAEE/ADH联合检测方法测定精子顶体酶的

活力，结果表明不育患者顶体酶活力明显低下。精子顶体酶活力与精子密度、精子活率、活力之间呈正相关，与精子畸形率、精液中的白细胞呈负相关，故精子的顶体酶活性试验用于测定特发性不育患者的受精功能，以及畸形精子症、圆头精子和多精子症。正常精子发生过程中，精子组蛋白转变为鱼精蛋白，组蛋白可被酸性苯胺蓝染色，用苯胺蓝染色可检测精子染色质的凝聚。大于96%精子不染色为正常，若存在精子顶体缺陷或鱼精蛋白基因缺陷则出现>50%的精子染色，该项技术已用于辅助生育技术前的检查。

精浆中ROS检查的原理是精子膜比一般体细胞膜有更多不饱和脂肪酸，因此精子膜更

易受ROS过氧化，使精子功能受损、精子活力下降、精子穿卵功能下降。精子过氧化损害

与生殖系感染、精液中白细胞增多有关，白细胞产生的ROS要比精子本身产生ROS高

100倍。用过氧化酶染色法或抗白细胞抗体免疫细胞学法可检查精液中白细胞，当精液中白细胞>1×10°/ml提示生殖道感染，但白细胞<1×10°/ml不能排除附属性腺感染。检测精浆中多形性粒细胞分泌的弹性蛋白酶是诊断静止性生殖道感染的一个参数，也是一项观察生殖道

上篇总论

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感染治疗效果的指标。进行补体成分C3和CoeRuloplasmin测定时，正常为痕迹或测不出，感染时明显升高，阳性预测率为100%，阴性预测率为36.1%。精浆中IgA、IgG测定对感染诊断的敏感性和特异性都较差。精浆游离氨基酸一般用氨基酸分析仪测定，氨基酸含量与精液中精子密度有关。发生无精子症时，除氨基酸的量和质有明显变化外，无苯丙氨基酸和精氨酸。王书奎等报道精浆中转铁蛋白(T)含量的80%是由支持细胞分泌的，Tf含量高低

反映支持细胞功能，而且T含量与精子密度、精子活率呈正相关。乳酸脱氢酶X(LDHX),

只存在于生精细胞、精子及精浆中，电泳迁移率位于LDH3与LDH4之间。在胎儿及萎缩性

睾丸中未发现LDHX区带。测定LDHX主要采用聚丙烯酰胺凝胶电泳、琼脂糖电泳及光密度

计扫描法等。正常生育男性精液中LDHX相对活性≥42.6%，不育男性精液中LDHX相对活

性为21.0%~27.6%，LDHX活性与精子密度、精子成活密度具有较好的相关性。罗比采用

以α己酮酸钠为底物的酶动力学分光光度法，测定了生育及不育男性精子及精浆中的乳酸

脱氢酶C4(LDHC4)同工酶活性，不育组精浆中LDH总活性与LDHC4活性之间有良好的

正相关。

精液中微量元素的多少，对精子质量有一定影响，这些微量元素主要有锌、铁、铜锰、硒等。例如，精液中的锌主要源于前列腺，以枸橼酸锌或锌与糖蛋白的复合物形式存在，其生理效应主要是影响精子的氧化作用、影响精子顶体部位的功能及精子核染色质的解聚。前列腺炎所致不育患者及习惯性流产患者的配偶精浆锌明显下降。近年来，有测定精浆

中胆固醇、纤维连结蛋白、纤维蛋白原及FPP、α2球蛋白和溶菌酶含量变化的报告，不育

患者精浆中上述物质含量明显低于生育组，但溶菌酶含量高于生育组

3)精子功能试验：精子进入阴道后靠自身运动经子宫颈到达输卵管与卵细胞结合，行程达17cm,是精子自身长度的3000倍，临床上有些精液常规检查正常者，却不能使妻子受孕。因此，国内外许多学者都比较重视精子功能的研究。无透明带仓鼠卵母细胞试验，虽能在某种程度上反映受精能力，但方法繁琐，仓鼠卵不易获得且费用昂贵，不易推广应用。临床上，精子受精功能的测定常用毛细血管穿透试验、吖啶橙染色和低渗肿胀试验。另外，显微照相多次曝光技术、显微电视系统，如清华大学研制的精液自动分析系统，可对精子功能等参数进行综合分析。精子运动特征的激光散射法、高速显微电影摄影技术、电镜下精子超微结构分析以及电子计算机的运用等，对精子功能测定均具有重要参考价值。

4)精液免疫学检验：血清和生殖道局部的抗精子抗体(AsAb)是引起免疫性不孕的主要原因。在正常情况下，由于免疫保护机制和血睾屏障的存在，不会对精子产生免疫反应；但是当血睾屏障破坏或变弱，如发生腹股沟-阴囊损伤、睾丸活检、附睾炎、睾丸炎、前列腺炎、性病等情况下，以及输出管道阻塞、先天输精管缺如、输精管结扎等条件下可产生」目前已知AsAb有IgG、IgA、IgM、IgE四种类型。IgM-AsAb是鉴别近期感染、原发或继发性免疫反应的指标。在血清、精浆、宫颈黏液中，不同类型的抗精子抗体均可检出，血清中

AsAb通常以IgM、IgG为主，精浆中以IgA、IgG为主。据研究，阻碍体外受精的抗体是IgA而不是IgG。AsAb所致的免疫性不育是一种IgA介导的疾病，这类IgA来源于男性，提示精浆AsAb较血清更有价值。AsAb影响生育的机制可能为：精子自身免疫可致精子生成紊乱而发生少精子或无精子症、抑制精子在女性生殖道的运送、干扰精子获能或顶体反应从而影

6·男科病诊疗与康复

响精子穿透透明带，或精卵融合或直接作为空间屏障而影响受精。国外有人采用定时曝光显微摄像观察了在体外AsAb对精子活动力的影响，结果显示，精子凝集与制动抗体对精子运动特征、前向运动速度，头侧位偏移的振幅无明显影响，仅引起精子成团凝集增加。精浆中免疫复合物(IC)一般采用聚乙二醇(PEC)沉淀比浊法及抗C3F(b')2法测定。精浆中部分AsAb阳性患者中IC的检出率明显高于阴性者，表明在生殖道局部由于精子引起的免

疫反应，有时可在精浆中形成IC;但部分患者表现为IC阴性，这可能与抗体的形成、IC的

大小及性质有关。IC阳性的患者AsAb为阴性，可能是因为形成IC的抗原与精子抗原无关，或者由于抗原过剩，精浆中无游离AsAb。故IC可作为AsAb补充检测。测定方法较多，如

ELISA法、RIA法、荧光抗体法、试管玻片凝集法、固相酶染色法等。同时采用两种以上方

法检测AsAb,可以提高阳性检出率。袁建民等报道检测精浆中三种Ig类型AsAb,较单纯检测IgG-AsAb的阳性率提高2%~18%。混合抗球蛋白反应(MAR)试验（又称混合凝集试验)，是世界卫生组织推荐用于AsAb检测的首选方法。检测原理是表面具有人IgG的活动精子，在异种抗人IgG抗体的作用下，与表面具有人IgG标记的红细胞发生混合凝集，表现为标记红细胞与精子的共同运动。理论依据为经典的Coombs试验

近年来，有学者采用健康男性睾丸组织构建人睾丸©DNA表达库，筛选人精子抗原基因

表达克隆，通过测定其表达抗原的生物学效应，寻求人精子受精抗原的基因表达克隆，用基因表达的抗原建立抗精子抗体试剂盒，从根本上解决了目前运用物理和化学方法提取精子抗原所致的问题。

精浆免疫抑制物(SM)可随精子进人女性生殖道，抑制机体对精子的免疫反应，保

护受精卵免受排异，使生殖生理过程得以正常进行。SIM是一种与妊娠相关的血浆蛋白A,

主要由精囊腺和前列腺分泌，精浆中SPM降低乃至缺乏，可使配偶对其精液过敏，产生抗

精子抗体，导致不育或流产；精浆中SPIM含量过高的男性易患前列腺癌，配偶易患子宫颈

癌，同时易感巨细胞病毒等性传播疾病。实验表明，SPM对补体有明显抑制作用，经精浆

作用的正常人血清总补体溶血活性下降50%，其机制是抑制C3和B因子的活化。SPIM对

补体的抑制作用，有助于保护精子避免发生抗体参与的补体介导的溶细胞反应。SPIM的检

测方法有抗补体法、单向免疫扩散法和间接免疫荧光定位分析法等。

5)精液微生物检查：现已研究表明男性生殖道感染与男性不育关系密切。前列腺、精囊腺、尿道、附睾等发生炎症均可导致精液被细菌感染，从而降低生育力。常见的致病菌有大肠埃希菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、结核分枝杆菌等。近几年来研究发现

细菌L型感染与男性不育也有一定关系。所谓细菌L型是细菌在体内外多种因素的影响下，

失去细胞壁的变异型，对渗透压敏感，且常规方法不易查出。细菌L型和多种慢性感染有

关，衣美英等对62例不育男性精液进行细菌L型培养，结果分离出细菌L型13株，但其作

用机制不明。药敏试验表明，氯霉素、红霉素对细菌L型的抑制作用显著，卡那霉素和丁胺

卡那霉素作用一般，其对青霉素类药耐受。鉴于普通细菌与细菌L型对药物的敏感性不同，

且临床标本中分离到的普通细菌及细菌L型常并存，故作者指出，凡生殖道感染所致的不

育，应在做常规细菌培养时加做细菌L型培养，并根据培养和药敏情况，单用或联合用药，

并主张先用青霉素类抗生素，剂量宜大、疗程应长，以彻底破坏细胞壁及菌体，防止变为细

···试读结束···