《创伤骨科诊疗学》管廷进编著|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《创伤骨科诊疗学》

【作　者】管廷进编著

【页 数】 489

【出版社】 天津：天津科学技术出版社 , 2018.06

【ISBN号】978-7-5576-3469-8

【价 格】128.00

【分 类】骨损伤-诊疗

【参考文献】 管廷进编著. 创伤骨科诊疗学. 天津：天津科学技术出版社, 2018.06.

图书封面：

图书目录：

《创伤骨科诊疗学》内容提要：

本书先讲述了骨伤科疾病概述、骨的生理学、外固定技术、内固定技术、脊柱外科常用穿刺技术等基础内容, 后从颅面部、躯干部、上肢、下肢等方面阐述了创伤骨科各种常见疾病的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗等临床知识。

《创伤骨科诊疗学》内容试读

第一章

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第一节骨伤科疾病的分类

骨伤科疾病按照疾病的性质可分为损伤与骨关节疾病两大类。

损伤是指人体受到外界各种创伤性因素引起的骨、关节及其周围软组织等组织结构的破坏，及其带来的局部和全身反应。

骨关节疾病是指各种致病因素引起的骨、关节及其周围软组织等的形态与功能的破坏。

一、损伤类疾病的分类(一)根据损伤的部位

其可分为骨折、脱位、软组织损伤。骨折是指骨骼的完整性或连续性遭到破坏。脱位是指构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起关节功能障碍。软组织损伤是指人体运动系统皮肤下骨骼之外的肌肉、韧带、筋膜、滑膜、脂肪、关节囊等组织以及周围神经、血管的损伤。

(二)按损伤的发生过程和外力作用的性质

其可分为急性损伤与慢性劳损。急性损伤是指由于急骤的暴力所引起的损伤。慢性劳损是指由于劳逸失度或体位不正而使外力经年累月作用于人体所致的病症。

(三)按受伤的时间

其可分为新伤与陈伤。新伤主要是指近期的损伤，临床上一般指2~3周以内的损伤或发病后立即就诊者。陈伤又称宿伤，是指新伤失治，日久不愈，或愈后又因某些诱因，隔一定时间在原受伤部位复发者。

(四)根据受伤部位的皮肤或黏膜是否破损

其可分为闭合性损伤与开放性损伤。闭合性损伤是指受钝性暴力损伤而外部无创口者。开放性损伤是指由锐器、火器或钝性的暴力作用使皮肤或黏膜破损而有创口流血，深部组织与外界环境沟通者。

(五)按受伤的程度不同

其可分为轻伤与重伤。损伤的严重程度取决于致伤因素的性质、强度，作用时间的长短，受伤的部位及其面积的大小、深度等。

另外，还可按患者的职业特点、致伤理化性质进行分类。

二、骨关节疾病的分类(一)按病因分类

(1)骨与关节感染性疾病：包括化脓性细菌、结核杆菌、梅毒螺旋体等感染，如化脓性骨髓炎、化脓性关节炎、骨与关节结核、骨梅毒等。

(2)退行性病变：如髋、膝、踝、脊柱关节的骨性关节炎。

(3)代谢性疾病：如佝偻病、骨软化病、骨质疏松症等。

(4)免疫性疾病：如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。

创伤骨科诊疗学⊙

(5)骨肿瘤：各种骨骼、软骨及附属组织的肿瘤。

(6)地方病：与地域的水土、气候、饮食等因素有关的疾病。如大骨节病、氟骨病等。

(7)职业病：因生产性有害因素引起，如振动病、减压病、职业中毒、放射病等。

(8)先天性发育缺陷：如骨先天性畸形、血友病性关节炎、先天性关节挛缩等。(二)按发病组织及部位分类

(1)骨疾病。

(2)关节疾病。

(3)神经、肌肉疾病。

(4)其他软组织疾病。

(艾孜孜江·买买塔吾拉)

第二节

骨伤科疾病的病因病理

一、骨折的病因病理(一)骨折的病因

骨折的发生，多为严重的暴力作用于人体所致。但人体的生理状况和病理特点不尽相同，如脏腑虚实、筋骨强弱、气血盛衰、年龄老幼等各有不同，均影响着骨折疾病的发生、发展及诊治的整个过程。故骨折的病因，是以外因为主的内、外因综合作用下产生的，但有时内因也占主导地位。正确理解内因和外因的相互关系，对骨折疾病的认识、诊断、治疗及预后都有重要的作用。

1.外因

外因是骨折疾病发生的主要因素，主要是作用于人体的致伤暴力，通常可分下列四种形式。

(1)直接暴力：骨折发生于外来暴力直接作用的部位，如打击伤、车压伤、枪弹伤及撞击伤所引起的骨折等。往往是开放性骨折，因打击物由外向内穿破皮肤，故感染率较高。这类骨折移位不大，多为横断骨折或粉碎性骨折，但骨折处的软组织损伤较严重。若发生在前臂或小腿，两骨骨折平面相同。

(2)间接暴力：骨折发生于远离于外来暴力作用的部位。例如：当人跌倒时伸手触地，由于跌倒时的冲击力所引起的反抗力，由地面沿肢体向上传达，在手腕、前臂及肘部造成桡骨下端、尺桡骨干或肱骨髁上等处骨折。间接暴力包括传达暴力、扭转暴力和杠杆暴力等。骨折多发生于在骨质较弱处，骨折端移位可能较大，多为斜形骨折或螺旋形骨折。但骨折局部的损伤（包括软组织损伤）并不严重。若发生在前臂或小腿，则两骨骨折的部位多不在同一平面。如为开放性骨折，则多因骨折断端由内向外穿破皮肤，故感染率较低。

(3)筋肉牵拉：由于急剧而不协调的肌肉收缩或韧带的突然紧张牵拉而发生的骨折，损伤常见的部位有髌骨、尺骨鹰嘴、胫骨结节、肱骨大结节、第五跖骨基底等韧带附着点处。如跪跌时，股四头肌强烈收缩可以引起髌骨骨折：猛力伸展肘关节，肱三头肌强烈收缩可以产生尺骨鹰嘴骨折等。此类骨折骨折端的移位可能性较大，但是骨折局部的损伤（包括软组织损伤）并不严重，治疗比较容易，预后较好。

(4)持续劳损：又称积累损伤。指骨骼长期反复受到震动或形变，由于外力的积累而造成的骨折。例如长途行军、连续跑步，可引起第二、三跖骨及腓骨干下1/3骨折；操纵震动的机器过久，可以引起尺骨下端骨折；不习惯的、持续的过度负重可以引起椎体压缩性骨折或股骨颈骨折。此类骨折特点是：第一，它是

一种慢性骨折，是由多次或长期积累性外伤所造成，故可称为疲劳骨折；第二，被累部骨小梁断裂和新骨增生同时进行：第三，骨折多无移位，偶有轻微零外伤，完全断裂，其伤力和骨折表现均不相称；第四，骨折端比较光滑，并有碎骨块游离脱落；第五，骨折愈合能力较低，治疗时应特别注意。

2.内因

骨折虽以外因为主，但与年龄、健康状况、解剖部位、结构、受伤姿势、骨骼是否原有病变等内在因素有密切关系。

一2

⊙第一章骨伤科疾病概述

(1)年龄：年轻力壮，气血旺盛，筋骨强健，周身轻灵者趋避和耐受暴力的能力均强，除过重暴力外一般不易发生骨折；年老体弱，气血亏损，肝肾不足，骨质疏松，筋骨萎弱，动作迟缓者容易遭受暴力而发生骨折。同一形式的致伤暴力，可因年龄不同而受伤各异。例如，同是跌倒时手掌撑地致伤，暴力沿肢体向上传导，老年人因肝肾不足，筋骨脆弱，易在桡骨下端、肱骨外科颈处发生骨折；儿童则因骨膜较厚、胶质较多而发生桡尺骨青枝骨折，或因骨骺未闭而发生骺离骨折。

(2)解剖部位和结构：骨折的发生常在松密质骨交接部等骨的结构薄弱处，例如肱骨外科颈骨折的部位是肱骨干密质骨与外科颈疏松骨交接处；在多关节部位，活动范围小和活动范围大的交接处易发生骨折，如第十二胸椎和第一腰椎易发生骨折；幼儿骨膜较厚，骨骼胶质较多，易发生青枝骨折：股骨下段扁平而宽，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，中间仅隔较薄的骨片，易发生肱骨臊上骨折。

(3)骨骼病变：骨骼先有病理变化，骨小梁已遭破坏，如脆骨病、骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等，遇轻微暴力即可能发生骨折。

(二)骨折的移位

骨折移位的程度和方向，一方面与暴力的大小、作用方向及搬运情况等外在因素有关，另一方面还与肢体远侧段的重量、肌肉附着点及其收缩牵拉力等内在因素有关

骨折移位方式有下列五种，临床上常合并存在（图1-1）。

图1-1骨折的移位

(1)成角移位：两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角

(2)侧方移位：两骨折端移向侧方。四肢按骨折远段、脊柱按上段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。

(3)缩短移位：骨折段互相重叠或嵌插，骨的长度因而缩短。

(4)分离移位：两骨折端互相分离，骨的长度增加。

(5)旋转移位：骨折段围绕骨之纵轴而旋转。(三)骨折的分类

对骨折进行分类，是决定治疗方法、掌握其发展变化规律的重要环节。分类的方法甚多，现将主要的分类方法介绍如下。

1.根据骨折处是否与外界相通

(1)闭合骨折：骨折断端不与外界相通者。

(2)开放骨折：有皮肤或黏膜破裂，骨折出与外界相通者。

2.根据骨折的损伤程度

(1)单纯骨折：无并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤者。

(2)复杂骨折：并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤者。

(3)不完全骨折：骨小梁的连续性仅有部分中断者。此类骨折多无移位。

(4)完全骨折：骨小梁的连续性全部中断者。管状骨骨折后形成远近两个或两个以上的骨折段。此类骨折断端多有移位。

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创伤骨科诊疗学回

3.根据骨折线的形态（图1-2）

图1-2骨折的类型

1横断骨折：2.斜形骨折；3.螺旋形骨折；4.粉碎形骨折；5，嵌插骨折；

6.压缩骨折：7.裂缝骨折：8.青枝骨折：9.骨骺分离

(1)横断骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。

(2)斜形骨折：骨折线与骨干纵轴斜交成锐角。

(3)螺旋形骨折：骨折线呈螺旋形。

(4)粉碎骨折：骨碎裂成两块以上，称粉碎骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形或“Y”形

骨折。

(5)嵌插骨折：发生在长管骨干骺端密质骨与松质骨交界处。骨折后，密质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。

(6)压缩骨折：松质骨因压缩而变形，如脊椎骨及跟骨等。

(7)裂缝骨折：或称骨裂，骨折呈裂缝或线状，常见于颅骨、舟状骨等处。

(8)青枝骨折：多发生于儿童。仅有部分骨质和骨膜被拉长、皱折或破裂，骨折处有成角、弯曲畸形，与青嫩的树枝被折时的情况相似。

(9)骨骺分离：发生在骨骺板部位，使骨骺与骨干分离，骨骺的断面可带有数晕不等的骨组织，故骨骺分离亦属骨折之一种，见于儿童和青少年。

4.根据骨折整复后的稳定程度

(1)稳定骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横形骨折等。

(2)不稳定骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。5根据骨折后就诊时间

(1)新鲜骨折：伤后2~3周以内就诊者。

(2)陈旧骨折：伤后2~3周以后就诊者。

6.根据受伤前骨质是否正常

(1)外伤骨折：骨折前，骨质结构正常，纯属外力作用而产生骨折者。

(2)病理骨折：骨质原已有病变（如骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等），经轻微外力作用而产生骨折者。

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回第一章骨伤科疾病概述

(四)骨折的愈合过程

骨折愈合的机制，目前还不十分清楚，有待进一步研究。一般认为，骨折愈合过程是一个连续的发展过程，可分为血肿机化期、原始骨痂期和骨痂改造期三期（图1-3），亦就是“瘀去、新生、骨合”的过程。

图1-3骨折愈合过程示意图

1.血肿机化期

骨折后，骨膜、骨质及邻近软组织遭受损伤，血管断裂出血，在骨折部形成血肿。骨折断端因损伤及血液循环中断而逐渐发生坏死。血肿于伤后4~5小时开始凝结，随着血小板的破坏，纤维蛋白的渗出，毛细血管的增生，成纤维细胞、吞噬细胞的侵人，血肿逐渐机化，形成肉芽组织，肉芽组织再演变成纤维结缔组织，使骨折断端初步连接在一起，这就叫纤维性骨痂，这一过程约在骨折后2~3周内完成。这一时期若发现骨折对线对位不良尚可用手法整复、调整外固定或牵引方向加以矫正。

2.原始骨痂期

充塞在骨折断端之间因血肿机化而形成的纤维组织，大部分转变为软骨，嵌插在两骨折断端的外骨痂之间。软骨细胞经过增生、变性、钙化而骨化，称软骨内骨化。软骨内骨化过程复杂而缓慢，故临床上应防止较大的血肿，减少软骨内骨化范围，使骨折能较快愈合。

骨折后24小时内，骨折断端处的外骨膜开始增生、肥厚，外骨膜的内层（生发层）细胞增生，产生骨化组织，形成新生骨，称膜内化骨。新生骨的不断增多，紧贴在骨皮质的表面，填充在骨折断端之间，呈斜坡样，称外骨痂。在外骨痂形成的同时，骨折断端髓腔内的骨膜也以同样的方式产生新骨，充填在骨折断端的髓腔内，称内骨痂。内骨痂由于血运供给不佳，故生长较慢。

骨性骨痂主要是经骨膜内骨化（外骨痂为多、内骨痂次之）形成，其次为软骨内骨化（中间骨痂）形成，它们的主要成分为成骨细胞，次要成分为成软骨细胞，均来自外骨膜深层和内骨膜。内外骨痂沿着皮质骨的随腔侧和骨膜侧向骨折线生长，彼此汇合。外骨膜在骨痂形成中有着较大的重要性，因此在治疗中任何对骨膜的损伤（如手术整复、粗暴手法复位或过度牵引等）均对愈合不利。

骨痂中的血管、破骨细胞和成骨细胞侵人骨折端，一面使骨样组织逐渐经过钙化而成骨组织，一面继续清除坏死骨组织。当内外骨痂和中间骨痂汇合后，又经过不断钙化，其强度足以抵抗肌肉的收缩、成角、剪力

和旋转力时，则骨折已达临床愈合。一般约需4~8周。如X线照片示骨折线模糊，周围有连续性骨痂通过

骨折线，则可解除外固定，加强患肢的活动锻炼。

3.骨痂改造期

骨折临床愈合以后，骨痂范围和密度逐渐加大，髓腔亦为骨痂所堵塞。成骨细胞增加，新生骨小梁也逐渐增加，且逐渐排列规则和致密，而骨折端无菌坏死部分经过血管和成骨细胞、破骨细胞的侵入，进行坏死骨

的清除和形成新骨的爬行替代过程，最后在X线片中骨痂与质骨界限不能分清，骨折间隙完全消失，骨折已

达骨性愈合，一般需要8~12周才能完成，其骨痂中的骨小梁排列不相一致。

随着肢体的运用和负重，骨折周围肌群的作用，为了适应力学的需要，骨痂中骨小梁逐渐进行调整而改变排列。不需要的骨痂（髓腔内或皮质骨以外的）通过破骨细胞作用而消失，骨痂不足的部位（弯曲或凹处），通过膜内骨化而补充。最后，骨折的痕迹在组织学或放射学上可以完全或接近完全消失，这一由骨性愈合到达骨折痕迹消失的阶段称为塑形期。幼年患者塑形力强，需时短，一般在二年以内骨折痕迹即可消失，成人

需要2~4年。局部破坏严重或骨折整复不良，即使达到充分塑形，在X线片上骨折痕迹永远不能消失。

(五)骨折的临床愈合标准和骨性愈合标准

掌握骨折的临床愈合和骨性愈合的标准，有利于确定外固定的时间、练功计划和辨证用药。

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1.骨折的临床愈合标准

(1)局部无压痛，无纵向叩击痛。

(2)局部无异常活动。

(3)X线摄片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。

(4)功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。

(5)连续观察两周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合日期。(2)、(4)两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。

2.骨折的骨性愈合标准

(1)具备临床愈合标准的条件。

(2)X线摄片显示骨小梁通过骨折线。

成人常见骨折临床愈合时间须根据临床愈合的标准而决定，表1-1仅供夹缚固定时参考。

表1-1成人常见骨折临床愈合时间参考表

骨折名称

时间（周）

锁骨骨折

4-6

肱骨外科颈骨折

4~6

肱骨干骨折

4~8

肱骨髁上骨折

3~6

尺、桡骨干骨折

6~8

桡骨远端骨折

36

掌、指骨骨折

34

股骨颈骨折

12~2

股骨转子间骨折

7~10

股骨干骨折

8~12

髌骨骨折

4~6

胫腾骨干骨折

7~10

踝部骨折

4~6

跖部骨折

4-6

(六)影响骨折愈合的因素

认识影响骨折愈合的因素，以便利用对愈合有利的因素和避免对愈合不利的因素。

1.全身因素

(1)年龄：骨折愈合速度与年龄关系密切。小儿气血旺盛，组织再生和塑形能力强，骨折愈合速度较快，如股骨干骨折的临床愈合时间，小儿需要一个月基本愈合，成人往往需要三个月左右才能基本愈合，老年人由于气血不足，愈合更慢。

(2)全身健康状况：身体强壮，气血旺盛，对骨折愈合有利：反之，慢性消耗性疾病，气血虚弱，如糖尿病、重度营养不良、钙代谢障碍、骨软化症、恶性肿瘤或骨折后有严重并发症者，则骨折愈合迟缓。

2.局部因素

(1)断面的接触：断面接触大则愈合较易，断面接触小则愈合较难，故整复后对位良好者愈合快，对位不良者愈合慢，螺旋形、斜形骨折往往也较横断骨折愈合快。若骨折断端间有肌肉、肌腱、筋膜等软组织嵌入，或由于过度牵引而使骨折断端分离，则妨碍了骨折断面的接触，愈合就更困难。

(2)断端的血供：组织的再生，需要足够的血液供给，血供良好的松质骨部骨折愈合较快，而血供不良的部位骨折则愈合速度缓慢，甚至发生延迟连接、不连接或缺血性骨坏死。例如，股骨头的血供主要来自关节

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···试读结束···