《骨科疾病诊疗思维》吉旭彬主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《骨科疾病诊疗思维》

【作　者】吉旭彬主编

【页 数】 219

【出版社】 北京：科学技术文献出版社 , 2019.06

【ISBN号】978-7-5189-5681-4

【价 格】68.00

【分 类】骨疾病-诊疗

【参考文献】 吉旭彬主编. 骨科疾病诊疗思维. 北京：科学技术文献出版社, 2019.06.

图书封面：

图书目录：

《骨科疾病诊疗思维》内容提要：

作者根据骨科的基本理论与基本方法，集合自身工作经验，并吸取当前新成果、新技术编写了本书。全书共十一章，主要介绍了骨科常见病的病因病机、检查、治疗原则与方法、护理、康复、急救等内容，包括骨折、关节脱位、筋伤、脊柱相关疾病、内伤、骨关节疾病、骨关节先天性畸形、骨质疏松症、骨肿瘤等疾病。本书内容充实，详略得当，实用性强，能够为骨科医护人员的临床工作提供参考。

《骨科疾病诊疗思维》内容试读

第一章上肢骨折

第一节锁骨骨折

锁骨为长管状骨，呈“~”形桥架于胸骨和肩峰之间，是上肢与躯干间的唯一骨性连接。锁骨内侧段呈前凸，有胸锁乳突肌和胸大肌附着，外侧段后凸，有三角肌和斜方肌附着。锁骨骨折是常见的骨折之一，占全身骨折的6%，各个年龄均可发生，但多见于青壮年及儿童。

【病因病机】

多因肩部外侧或手掌先着地跌倒，外力经肩锁关节传至锁骨而发生，以短斜形骨折为多。骨折后，内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段则由于上肢的重力和胸大肌牵拉而向前下方移位，如图1-1所示。

驹锁乳突肌

图1-1锁骨骨折的典型移位

直接暴力多引起横断或粉碎骨折，临床较少见。骨折严重移位时，锁骨后方的臂丛神经和锁骨下动、静脉可能合并损伤。

【临床症状】

因锁骨位于皮下，骨折后局部肌肉痉挛、肿胀、疼痛、压痛均较明显，可摸到移位的骨折端，故不难诊断。患肩向内、下、前倾斜，常以健手托着患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉，头向患侧倾斜，下颌偏向健侧，使胸锁乳突肌松弛而减少疼痛。幼年患者缺乏自诉能力，且锁骨部皮下脂肪丰厚，不易触摸，尤其是青枝骨折，临床表现不明显，易贻误诊断，但在穿衣、上提其手或从

腋下托起时，会因疼痛加重而啼哭，常可提示诊断。X线正位照片可显示骨折类型和移位方

向。根据受伤史、临床表现和X线检查即可做出诊断。

锁骨外侧1/3骨折时，需要判断喙锁韧带是否已损伤，因为该韧带损伤与否直接关系到治

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疗方法的选择和预后。不能肯定诊断时，可拍摄双侧应力X线片。即让患者坐位或站立位，

以手腕各悬挂2.5~6.5kg重物（不提在手中），放松上肢肌肉，然后拍摄双肩正位X线片。如

患者肩锁韧带断裂，则X线片显示为骨折移位加大，并且喙突与锁骨之间距离增宽。

锁骨的胸骨端或肩峰端关节面的骨折，常规X线片有时较难确定诊断。必要时需行断层

X线片检查

诊断骨折的同时，应详细检查患侧血液循环、肌肉活动及皮肤感觉，以除外锁骨下神经、血管的损伤。

【诊断要点】

1.诊断依据

(1)有外伤史。4

(2)多发生于锁骨中1/3或中外1/3交界处。

(3)骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。

(4)X线摄片可确定骨折类型及移位情况。

【志使公

2.锁骨中段骨折

锁骨中1/3骨折发生在肋锁韧带以内，占锁骨骨折的大部分，大多数骨折片移位甚少，内侧骨折端受胸锁乳突肌牵拉而向上移位，骨折端呈重叠移位畸形。

(1)锁骨中1/3粉碎性骨折：骨折部位有明显成角，向上隆突，以内侧骨折端突出于皮下者较多，甚至刺出皮肤。局部压痛明显，有骨擦音及异常活动。

(2)锁骨中1/3横断或裂纹骨折：骨折部位多在锁骨中外1/3交界处或中段。裂纹骨折除疼痛外，甚少有症状。横断骨折，内侧断端多向上移位，压痛明显，有骨擦音及异常活动。

锁骨中1/3螺旋形骨折：多为传达暴力所致，局部疼痛，有骨擦音及异常活动。

3.锁骨远段骨折

锁骨外1/3骨折，直接、间接暴力均可引起，骨折部位在肩锁韧带与喙锁韧带之间。

(1)I型骨折：肩锁和喙锁韧带均未被累及，骨折移位不大。

(2)Ⅱ型骨折：骨折部位位于锁骨远段并累及喙锁韧带，该韧带呈部分或全部断裂。骨折多发生移位。

(3)Ⅲ型骨折：指仅累及锁骨远段和肩锁关节的骨折。喙锁韧带无损伤或未完全断裂。锁骨移位不大，但肩锁关节囊已破裂或严重撕脱。

4.锁骨近段骨折

骨折发生在肋锁韧带以内，临床少见多系间接暴力所致，骨折无移位或轻度移位，常伴有胸锁关节严重损伤。

5.鉴别诊断

(1)胸锁关节脱位：两侧胸锁关节不对称，可有异常活动，锁骨内端可突出或空虚。

(2)有锁关节脱位：锁骨外端明显隆起，肩关节活动受限，X线片示肩锁距离增大。

【临床治疗】

(1)儿童无移位骨折或青枝骨折、成人无移位的裂缝骨折及内1/3移位不大的骨折用三角巾悬吊患侧上肢1~2周即可痊愈。

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·第一章上肢骨折·

(2)锁骨中1/3或中外1/3有移位骨折

1)手法整复：患者坐位，挺胸拾头，双手叉腰，术者将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧，向背侧徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位即可复位或改善，如仍有侧方移位，可用提按手法矫正，如图1-2所示。

2)“∞”字绷带固定方法：在两腋下各置棉垫，用绷带从患侧肩后经腋下，绕过肩前上方，横过背部，经对侧腋下，绕过对侧肩前上方，绕回背部至患侧腋下，包绕8~12层。包扎后，用三角巾悬吊患肢于胸前，即为“∞”字绷带固定法；亦可用双圈固定法，如图1-3所示。一般需固定4周，粉碎骨折可延长固定至6周。大多数病例均可达骨折愈合。

图1-2锁骨骨折整复法

①x字绷带固定法

②双圈固定法

图1-3锁骨骨折固定法

(3)无喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3有移位骨折

1)手法整复：患者坐在凳子上，挺胸，上臂下垂，屈肘90°。用一布袋套过腋部，经胸前及背后向健侧牵引，作为对抗牵引，并用扩张木板撑开布袋；助手两手握住患肢上段向外上方牵引。术者一手经腋窝向上推顶肩关节，迫使锁骨远侧骨折段向上；另一手压锁骨近侧骨折段向下，使两侧骨折端达到满意复位，再稍放松向外的牵引力，使两骨折端互相嵌紧，以便进行外固定。

2)固定方法：外固定主要是维持骨折近段向下，骨折远段向上。

①石膏条绕压于锁骨近侧骨折端及健侧背腋部，继经伤侧上臂前侧，绕经肘部，经上臂后

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侧，将上臂及肩关节向上提拉，再压于锁骨近侧骨折段及胸前至健侧腋部及背后，继续进行2~3层石膏条形成的石膏固定，并加压整形，以保持两骨折端的对位，固定至骨折愈合，如图14所示；此法亦可用宽胶布条固定，但要注意患者对胶布的过敏，胶布脱落、松动要及时更换。

图1-4锁骨骨折的石膏条固定

②患者站立位，两上肢高举，包一个上齐乳头、下至髂嵴的腰围，并于腰围前后伤侧的乳线上，各按一个铁扣，待石膏围腰干固之后，将骨折手法复位，用厚毡垫一块置于锁骨近侧骨折端处，另用5cm宽的帆布带压于锁骨近侧骨折端的厚毡垫上，将带的两端系于石膏腰围前后的铁扣上，适当拉紧固定，使骨折端对位平整，再用三角巾悬吊前臂。

③锁吊带固定法：为帆布或皮革预制，能将伤侧肘关节及上臂向上提拉，并能将锁骨近侧段向下压，固定带系于健侧胸部。将骨折手法复位后，用此吊带固定，如图1-5所示。

图1-5锁骨骨折的锁骨吊带固定法

④石膏条顶压法：患者站立或坐位，术者做一条8层厚70mm长的石膏条，于石膏条中间放一布带，将石膏条双重折叠在一起压紧，贴敷于伤侧腋下胸壁，上端顶于腋窝；再用8层厚80mm长的石膏条，压贴于锁骨近侧骨折端及胸前背后；另用宽石膏条绕包胸部固定以上的石膏条，维持骨折对位

3)手术治疗的适应证

①锁骨骨折合并有锁骨下神经、血管损伤或血管有压迫症状。

②开放性骨折。

③多发骨折时，尤其同一肢体多发骨折时，可选择性应用。

④畸形愈合影响功能，尤其对年轻女性，为美容考虑，可选择性应用。

⑤粉碎性骨折。

⑥有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3有移位骨折。

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⑦陈旧性骨折不愈合。

对锁骨骨折采用切开复位内固定术时应十分慎重。如需手术，应注意减少手术的创伤和骨膜的剥离范围。可采用克氏针、钢板或螺丝钉固定。术后以三角巾保护4~6周。

4)康复治疗

①术后康复：术后1~2周内，急性期阶段主要是消炎止痛，保持肌肉容积，因此康复的手段有低频电刺激肩关节周围肌肉，同时进行冰敷，进行等长的肌肉收缩训练。

②术后5~8周内康复：此阶段手术后第2周同时增加手指握力练习，并做肩部外展、旋转的被运动或助力运动。第3周时增加肘部屈伸与前臂内外旋的抗阻练习，仰卧位时，做头与双肘撑的挺胸练习。内固定稳定者应尽早开始做肩带周围肌群的等长收缩练习。

③后期阶段：骨折愈合、去除固定时即进人康复阶段。肩关节是一个非常灵活的关节，能够进行多方向的活动，包括屈曲、伸展、内收、外展、内旋，水平屈曲、水平外展等以及复合的上举动等。活动度训练时显然要照顾所有这些方向，与肩部的多方向活动相匹配的是肩关节周围的肌肉也可以分成相应的组群。

④中药治疗：初期宜活血化瘀、消肿止痛药物。可内服活血止痛汤加减、损伤散胶囊，外敷接骨止痛膏或双柏散、消定膏；中期宜接骨续筋，内服可选用新伤续断汤、续骨活血汤、骨愈灵胶囊、接骨片，外敷接骨续筋药膏；中年以上患者，易因气血虚弱。血不荣筋，并发肩关节周围炎，故后期宜着重养气血、补肝肾、壮筋骨，可内服六味地黄丸，外贴坚骨壮筋膏。儿童患者骨折愈合迅速，如无表征，后期不必用药。解除固定后可用外洗药外洗。

⑤理疗法：可进行中药熏洗、理疗等。

⑥注意事项：睡眠时须平卧去掉枕，肩胛间垫高，以保持双肩后仰，有利于维持骨折复位。固定期间如发现上肢神经或血管受压症状或绷带松动，应及时调整绷带松紧度。

第二节肱骨近端骨折

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干上端等解剖结构。此部位骨折称为肱骨近段骨折。

【分类】

Neer提出了四部分类法，是目前常用分类方法。先将肱骨近段分为四部分第一部分：肱骨头关节面；第二部分：包括肱骨大结节及其附着的冈上肌、冈下肌及小圆肌；第三部分：包括小结节及其附着的肩胛下肌；第四部分：包括结节下或肱骨外科颈的肱骨干。

Neer分类法根据骨折移位部分的数量（移位大于1cm或折端成角大于45°），而不是骨折线的数量进行分类：

I型：不管骨折线数量及受累结构，骨折移位均小于1cm或骨折端成角小于45°，此骨折基本无软组织断裂和骨折部分血液循环的破坏。

Ⅱ型：一处骨折超过1cm或旋转45°移位，其余3个部分无骨折或虽有骨折，但无显著移位。此型包括有移位的肱骨解剖颈骨折、外科颈骨折或大小结节骨折。

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Ⅲ型：肱骨上端粉碎性骨折，其余2个部分有明显移位，另2个部分无骨折或骨折后无明显移位。包括肱骨头、肱骨外科颈部的肱骨干及一个结节的移位。

N型：肱骨近段4个部分均有移位，肱骨头失去血供。

一、肱骨外科颈骨折

肱骨外科颈位于解剖颈下2~3cm,相当于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，又为骨松质和骨密质交界处，常易发生骨折。紧靠肱骨外科颈内侧有腋神经向后进入三角肌内，臂丛神经、腋动静脉通过腋窝，严重移位骨折时可合并神经血管损伤。

【病因】

多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起，若上臂在外展位则为外展型骨折，若上臂在内收位则为内收型骨折。以老年人较多见，亦可发生于儿童与成人。临床上有以下三种类型，如图1-6所示。

①外展型骨折

②内收型骨折

③骨折脱位

图1-6肱骨外科颈骨折分类

1.外展型骨折

受外展传达暴力所致。断端外侧嵌插而内侧分离，多向前、内侧突起成角。有时远端向内侧移位，常伴有肱骨大结节撕脱骨折。

2.内收型骨折

受内收传达暴力所致。断端外侧分离而内侧嵌插，向外侧突起成角。

3.肱骨外科颈骨折

合并肩关节脱位受外展外旋传达暴力所致。若暴力继续作用于肱骨头，可引起前下方脱位，有时肱骨头受喙突、肩孟或关节囊的阻滞得不到整复，关节面向内下，骨折面向外上，位于远端的内侧。临床较少见，若处理不当，常容易造成患肢严重的功能障碍。

肱骨外科颈骨折是接近关节的骨折，周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和韧带比较松弛，骨折后容易发生软组织粘连，或结节间不平滑。中年以上患者，易并发肱二头肌长头肌腱炎、冈上肌腱炎或肩关节周围炎。

【X线表现】

肱骨近端骨折的分型诊断必须依赖X线片。目前对肱骨近端骨折诊断通常采用创伤系列投照

方法。包括肩胛前后位、肩胛侧位及腋位。从三个平面可以显示骨折线、骨折块的移位方向。

Neer(1970)在Colman(1934)分类的基础上根据X线特点，提出将肱骨近端分成四大部分即解剖颈、外科颈、大结节、小结节等，按其骨折部位及移位状况进行分类，受到较多学者的推崇。此法将该部任何一片骨折块移位超过1cm,旋转大于45°者作为主要标准。移位较少，尚未超过1cm和45°者，仍作为“无移位”骨折来看待。分为四型，如图1-7所示：

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···试读结束···