《现代儿科诊疗实践》宫化芬编著|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《现代儿科诊疗实践》

【作　者】宫化芬编著

【页 数】 222

【出版社】 长春：吉林科学技术出版社 , 2019.10

【ISBN号】978-7-5578-6234-3

【价 格】50.00

【分 类】小儿疾病-诊疗

【参考文献】 宫化芬编著. 现代儿科诊疗实践. 长春：吉林科学技术出版社, 2019.10.

图书封面：

图书目录：

《现代儿科诊疗实践》内容提要：

本书稿重点讲解营养性疾病、新生儿疾病、感染性疾病、遗传代谢性疾病、免疫性疾病以及循环、呼吸、消化、血液、泌尿、神经与内分泌等系统疾病的诊断、鉴别诊断及治疗原则。然后介绍临床上常见的儿童心肺复苏（CPR）、急性呼吸衰竭及小儿急性中毒方面的内容。CPR强调婴儿及儿童复苏与新生儿复苏的不同点；讲解儿童急性呼吸衰竭的病因、临床表现、诊断及治疗原则及小儿中毒的常见原因及处理原则。

《现代儿科诊疗实践》内容试读

第一章新生儿疾病

第一节

新生儿呼吸窘迫综合征

一、NRDS诊断标准

(一)具有发病的高危因素

母孕期患有糖尿病、胆汁淤积、宫内感染、早产、胎膜早破超过24小时、宫内窘迫、剖宫产、产时室息等。

(二)具有NRDS临床症状及体征

1.症状

生后6小时内发生进行性加重的呼吸急促(>60/分)。

2.体征

(1)发绀、鼻翕、吸气性三凹征和明显的呼气呻吟。

(2)严重时呼吸浅快，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛。

(3)听诊可闻及双肺呼吸音减低。

(三)具有典型的胸部X线检查特征

胸片特征性改变是判断NRDS严重程度的重要指标之一，但不是早期诊断的必需条件之

一。NRDS胸片特征性改变包括：

I级：双肺透光度降低，呈毛玻璃样改变。

Ⅱ级：双肺透光度降低，见明显支气管充气征，心影及肋膈角清楚。Ⅲ级：双肺透光度明显降低，见明显支气管充气征，心影及肋膈角模糊。

N级：全肺透光度严重降低，呈“白肺”样改变。

(四)、辅助检查

(1)如果可能，应在生后1小时内抽取胃液做泡沫震荡实验。

(2)在使用肺表面活性物质(PS)治疗前及治疗后检测血气分析。

(3)尽快完成胸片检查，并在使用PS后6~12小时进行复查，必要时增加复查次数。

(4)严重病例应当完善心脏彩超检查，以明确有无肺动脉高压及动脉导管未必。

(5)积极完善血糖、乳酸、电解质、肝肾功等检测，了解患儿机体内环境状态。

二、NRDS治疗

(一)PS的应用

(1)胎龄<28周的早产儿都应接受表面活性物质预防性治疗（生后15min内）。

(2)如果新生儿在产房内需接受气管插管，或母亲未接受产前皮质激素治疗，则对胎龄

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大于28周~小于30周的新生儿应预防性使用表面活性物质

对已患RDS或RDS高危的新生儿应尽早给予PS,以降低死亡率及肺气漏。

(3)在有RDS进展的证据时，如持续需氧、需要机械通气或CPAP6cmH2)需氧浓度>50%,应给与第二或第三剂表面活性物质。

(4)对需从CPAP改为机械通气治疗的RDS患儿，应给与第二剂PS。

(5)在有可能的条件下，给药后立即（或早期）拔除气管插管改为CPAP,能缩短机械通气

时间，从而有利于患儿稳定。

PS:剂量100~200mg/kg,肺灌洗液中提取的天然制剂较好，生后2~4h(12~24h内)应用，由气管内给药可维持8~15小时，(2~4次)。6~12h重复，最多应用4次，除800g以下，

一般给药1一2次即可。滴入或气雾法。

制剂：天然；半合成；人工合成。固尔苏，意大利生产，通用名：猪肺表面活性物质porctantalfa,别名：猪肺磷脂；

(二)机械通气治疗

1.机械通气策略

(1)呼吸衰竭的NRDS患儿应使用机械通气提高存活率。

(2)低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免。

(3)应经常调整呼吸机参数。从而获得最佳肺容量。

(4)应尽可能缩短机械通气使用时间，减少肺损伤。

(5)优先考虑使用CPAP或NIPPV,避免或减少气管插管和机械通气时间。

(6)采用同步和潮气量控制的常频通气模式，及积极的撤机方案能缩短机械通气时间。

(7)撤机后可以接受pH>7.22的中等程度的高碳酸血症。

2.CPAP的应用

(1)对所有存在RDS高危因素的患儿，如胎龄<30周不是必须使用机械通气者都应使用

CPAP,直到临床状况被进一步评估。

(2)PEEP至少要保证在5cmH2O的压力。

(3)为了减少机械通气的使用，对RDS患儿应早期使用CPAP和PS。

CPAP:压力5~10cmH2O;

3.人工呼吸器

用CPAP后PaO2仍≤50mmHg(6.67kPa),PaCO2≥60mmHg(8kPa)或频发呼吸暂停或体重<1500g。吸气峰压20~25cmH20(1.96~2.45kPa),呼气末正压4~5cmHz0(0.39~

0.49kPa),氧浓度开始6生后第1天即可使用全静脉营养。0~80%，以后渐减至40%，呼吸率30~40次/分，吸：呼=1：1~2。

(三)败血症的防治

(1)RDS患儿应常规使用抗生素，直到排除败血症。

(2)治疗过程中需要考虑到真菌感染可能性。(四)支持疗法

为使RDS患儿达到最好的治疗效果，适合的支持疗法是必要的，包括维持正常体温、合理

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的液体疗法、良好的营养支持、治疗动脉导管开放及稳定循环功能维持合适的血压和组织灌注。

1.体温控制

体温维持在36.5~37.2℃

2.液体和营养治疗

(1)置于湿化暖箱中的大多数患儿，静脉补液量从70~80L/(kg·d)开始。

(2)早产儿液体和电解质疗法应个体化处理，生后5d允许体重每天下降2.5%~4%（总共15%)。

(3)生后数天限制补钠，尿量增多后逐渐增加补钠，需要小心监测液体平衡和电解质水平。

(4)生后第1天即可使用全静脉营养。

(5)生后第1天，如果无特殊情况即可开始微量肠道喂养。

3.组织灌注的雏持

定期监测血压，维持正常的组织灌注，必要时使用血管活性药物。

4.PDA的治疗

如果有指征（出现PDA早期表现如低血压，特别是舒张压降低，和脉压差增大），可使用药

物关闭动脉导管。

三、预防

产前预防，地塞米松6mg肌内注射q12h×4应于临产24h以前使用。产后预防，表面活性剂的应用，生后15~30min给药。

四、医患沟通

1.费用问题

机械通气，PS的应用费用昂贵等。

2.疗程及转归

生后头3天为危险期，疗程较长。

3.并发症

早产儿视网膜病(ROP),支气管肺发育不良(BPD),机械通气相关性肺炎(VAP)等。

第二节新生儿败血症

一、病原菌

依地区而异，我国一直以葡萄球菌最常见，其次是大肠埃希氏菌。近年来随着极低体重儿存活率的提高和气管插管的较为普遍使用，表皮葡萄球菌、克雷白杆菌、枸橼酸杆菌等条件致

病菌感染增多。在美国以链球菌感染较多，尤其是B组链球菌较为普遍，现D组链球菌也有

所增加。凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)主要见于早产儿，尤其是长期动静脉置管者。金黄色葡

萄球菌主要见于皮肤化脓性感染，产前及产时感染以大肠埃希氏菌为主的革兰阴性菌较为常

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见。气管插管机械通气患儿以革兰阴性菌如绿脓杆菌、克雷白杆菌、沙雷菌等多见。

二、感染途径

1.产前感染

孕母细菌很少经胎盘感染胎儿，因母免疫力强，且一发病即接受抗生素治疗，况且胎盘有

一定屏障作用。胎盘化脓性病变破入羊水，胎儿再吸人感染者更少见。但结核杆菌、李斯特菌、胎儿空弯菌能经胎盘感染胎儿。羊水穿刺或宫内输血消毒不严时可致医源性败血症。

2.产时感染

胎膜早破、产程延长、细菌上行污染羊水，或胎儿通过产道时吸入吞入该处细菌而使胎儿

感染。孕母产道特殊细菌定植，淋球菌，B组链球菌。分娩环境不清洁、或接生时消毒不严致

胎儿感染。

3.产后感染

最常见，尤其是金黄色葡萄球菌，新生儿皮肤感染如脓包疮、尿布皮炎及皮肤黏膜破损，脐部、肺部感染是常见病因。对新生儿的不良行为如挑马牙、挤乳房、挤痈疖等，或长期动静脉置管、气管插管破坏皮肤黏膜屏障后使表皮葡萄球菌等易于侵人血循环所致。各种吸痰器、暖箱、雾化器中的水易被绿脓杆菌污染而致医源性感染。

三、败血症诊断标准(一)具有发病的高危因素

凡有产前/产时/产后感染因素者均应考虑。(二)具有败血症临床症状及体征

1.局部表现

脐部炎性反应，红肿且伴有脓性分泌物。

2.全身表现

一般表现为早期出现精神食欲欠佳、哭声减弱、体温不稳定等，发展较快，可迅速进入不吃、不哭、不动、面色不好、神萎、嗜睡。体壮儿常有发热，体弱儿、早产儿常体温不升。如出现以下特殊表现时，常提示败血症。

(1)黄疸：有时是败血症的唯一表现，表现黄疸迅速加重、或退而复现；严重时可发生胆红素脑病。

(2)肝肿大：出现较晚，一般为轻至中度肿大。

(3)出血倾向：皮肤黏膜瘀点、瘀斑、针眼处渗血不止，消化道出血、肺出血等。

(4)感染性休克：面色苍灰，皮肤呈大理石样花纹，血压下降，尿少或无尿，硬肿症出现常提示预后不良。

(5)其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫。

(6)可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等。(三)辅助检查

(1)病原菌的检出：应在使用抗生素之前做血培养找细菌，抽血时必须严格消毒；同时做各种感染液的涂片镜检非常重要。

(2)外周血常规：白细胞<5×10°/L,或>20×10°/L,中性粒细胞杆状核细胞所占比例>

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=0.20,出现中毒颗粒或空泡，血小板计数<100×10°/L有诊断价值。C反应蛋白可升高。

(3)一旦诊断败血症，均需要脑脊液检查明确有无颅内感染。

四、败血症治疗(一)抗感染

抗生素的用药原则：

(1)早用药：对于临床上怀疑败血症的新生儿，不必等待血培养结果即应使用抗生素。

(2)静脉，联合给药：病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择两种抗生素联合使用：病原菌明确后，可根据药敏实验选择用药：药敏不敏感但临床有效者可暂不换药。

(3)疗程足：血培养阴性，经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗5~7天：血培养阳性，疗程10~14天；有并发症应治疗3周以上。

(4)注意药物的毒不良反应：1周以内新生儿，特别是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数应减少，每12~24小时给药1次，1周后每8~12小时给药1次。氨基糖甙类抗生素因可产生耳毒性以不主张在新生儿期使用。

(二)对症支持治疗

1.处理严重并发症

(1)抗休克治疗。

(2)清除感染源。

(3)纠正酸中毒和低氧血症。

(4)减轻脑水肿。

2.支持疗法

注意保温，供给足够热卡和液体，维持血糖和电解质在正常水平。

3.免疫疗法

(1)静注免疫球蛋白，每天300~500mg/kg,3~5日。

(2)重症患者可行交换输血，换血量100~150mL/kg。(三)清除感染灶

脐炎局部用3%过氧化氢、2%碘酒及75%酒精消毒，每日2~3次。

五、医患沟通

和家属沟通方面首先要让家属知道败血症不是白血病。败血症是感染性疾病，及时得当的治疗是完全可以治愈的，白血病是血液系统的恶性肿瘤。但是，败血症疗程也较长，一般来说至少需10~14天，有并发症者应治疗3周以上。另外，家长们也应知道不是每个患儿都肯

定能治愈，有的因严重感染导致感染性休克或DIC而死亡，且这样的死亡率不低。有的并发

化脓性脑膜炎会留有不同程度的神经系统后遗症。对此，家长们应有充分的心理准备。

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第三节新生儿持续肺动脉高压

一、概述

新生儿持续肺动脉高压(PPHN)是由于生后肺血管压力的持续增高使胎儿循环不能正常

过渡到新生儿循环，当肺血管压力超过体循环压力时，大量未氧合血经动脉导管及卵圆孔水平右向左分流。引起新生儿青紫，低氧血症，吸高浓度氧发绀不能缓解，也叫持续胎儿循环。

二、病因及发病机理有原发性和继发性两大类(一)原发性

由肺小动脉中层平滑肌增厚，使肺血管床的管腔缩小而致机械性梗阻，使肺动脉压增高。可能与宫内慢性缺氧（血管发育不良），胎盘功能不全，母长期摄入水杨酸或消炎痛致动脉导管收缩有关。

(二)继发性

(1)严重低氧血症，酸中毒使肺血管收缩。见于围产期室息（肺动脉主动收缩，或继发于全

身动脉血压增高)、胎粪吸入(MAS)、感染性肺炎及HMD等。

(2)继发于肺及肺血管床发育不良，如膈疝、先天性肺发育不良。

(3)其他：如心肌损害、心功能不全、红细胞增多症等。

三、临床表现

多见于足月儿、过期产儿、有胎粪污染羊水的病史，早产儿常见于肺透明膜病。(一)症状

生后12小时内即可出现症状，有青紫和呼吸增快，但不伴呼吸暂停和三凹征。青紫为全身性，呼吸窘迫与低氧血症不平行，吸高浓度氧青紫多数不能改善，少数病例发绀虽能短暂缓解，但很快又恶化，临床上与发绀型先心病难以区别。

(二)体征

肺部无明显体征。心脏听诊帮助不大，杂音可有可无。部分患者胸骨下缘或心尖部可闻及收缩期杂音（三尖瓣和二尖瓣反流所致），心功能不全者有心音低钝，血压下降和末梢循环不良。

四、诊断

(一)筛查试验

凡有严重低氧血症，PCO2接近正常者，如果胸部X线检查肺野相对清晰，应疑为

PPHN,可做筛查试验。

1.高氧试验

吸入80%~100%氧10分钟观察，如为肺实质性疾病则PO2有所改善，青紫减轻，而

PPHN或先心病则无或很少改善。

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···试读结束···