《实用现代临床医学》陈辉等主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《实用现代临床医学》

【作　者】陈辉等主编

【页 数】 626

【出版社】 江苏凤凰科学技术出版社 , 2017.08

【ISBN号】978-7-5537-4134-5

【价 格】118.00

【分 类】临床医学

【参考文献】 陈辉等主编. 实用现代临床医学. 江苏凤凰科学技术出版社, 2017.08.

图书目录：

《实用现代临床医学》内容提要：

临床医学是一门不断发展的实践科学，随着临床医学的迅猛发展，临床广大医护人员需要不断学习，不断探索，更新知识，才能更好地为病人服务，让病人满意。本书在参考大量资料的基础上，总结临床实践，介绍了临床常见病多发病的诊断，治疗与护理，以及包括检验、心电、彩超、药物等相关学科的临床应用，为广大医护人员提供临床指导。

《实用现代临床医学》内容试读

/第一篇/

临床诊疗

第一章

循环内科诊疗

第一节总论

循环系统包括心脏、血管和血液循环的神经体液调节机制。循环系统疾病包括心脏和血管疾病，统称心血管病。新中国成立以来，我国心血管疾病的防治工作取得了巨大的成绩，降低了多种疾病的病死率，改善了患者的生存质量。然而，患心血管疾病的人数却未降低，在成人中死于心血管病的人数仍高居榜首。高血压、冠心病及脑血管病在我国的发生率和死亡率均呈上升趋势，心血管病已经或正在成为威胁人民健康和生命的严重公共卫生问题。从预防医学观点出发，应及早加强健康教育和防治措施力度，心血管领域的研究在21世纪将有重大的突破。

一、心血管病的分类

1.病因分类

根据致病因素分为先天性和后天性两大类。先天性心血管病简称先心病，是指婴儿出生时的心脏、大血管已有结构或功能上的异常，是先天性畸形中最常见的一类，也是儿童中最常见的一种心脏病。在成人病例中也可见先心病：如房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉狭窄、动脉导管未闭、法洛四联症、原发性肺动脉扩张症。后天性心血管病是指出生后心脏受到外来或机体内在因素的作用而致病。如成人中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压性心脏病、风湿性心脏病、扩张型心肌病、肺源性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病等。

2.病理解剖分类

根据心血管疾病的不同病因可分别或同时引起心内膜、心肌、心包或大血管的病理解剖变化，按此进行分类：心内膜病如感染性心内膜炎、二尖瓣狭窄或（和）二尖瓣关闭不全、二尖瓣或主动脉瓣脱垂。心肌病如扩张型或肥厚型心肌病、心室肥厚、心肌梗死。心包病如渗出性心包积液、积血或积脓。血管病如冠状动脉粥样硬化、夹层动脉瘤、血管炎症、血栓形成。

3.病理生理分类

心律失常、心房纤颤、房室传导阻滞、心动过缓、心动过速、过早搏动（又称早搏）。心力衰竭如急性或慢性心力衰竭。休克如心源性休克。心脏压塞如心包腔大量积液、积血或积脓。

二、心血管病的诊断方法

诊断心血管病应根据患者病史、症状和体征、实验室及器械检查等资料进行综合分析。诊断未

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明确者通过定期随访、观察病情变化等取得病史资料。

1.心血管病的症状

常见的有心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、头晕、头痛、眩晕、昏厥、水肿、恶心、腹胀、紫绀、咯血等。因其他系统疾病也可出现这些症状，需要做出仔细的鉴别。

2.心血管病的体征

常见有心脏增大、快速或缓慢心率、各种心律失常、心脏闻及生理性或病理性杂音、心包摩擦音、脉搏异常变化、周围血管体征（脉压差、水冲脉、枪击声、毛细血管搏动）、肝肿大、腹水征、下肢凹陷性水肿等。

三、实验室检查

除常规血、尿检查外，与心血管病有关的各种生化、微生物和免疫学检查都有助于诊断，如感染性心内膜炎时做微生物培养、免疫学检查；急性心肌梗死时血清心肌酶谱、肌球蛋白轻链、肌红蛋白检查。

四、心血营病的器械检查

通常使用动脉血压测定、心电图检查、心脏X线透视和摄片。随着心血管病的诊断和介入治疗

的发展，可分为侵入性和非侵入性检查两类：

1.侵入性检查

主要把心导管送人血管进行选择性血管或心脏造影、心腔内电生理检查、血管内超声检查、漂浮导管测肺动脉及心腔内压、心内膜心肌组织活检。侵入性检查也可用作治疗手段，称为介人性治疗，对检查结果可同时进行疾病治疗。

2.非侵入性检查

见于24一72小时动态心电图记录仪、动态血压测定仪、心脏运动负荷试验、超声心动图检查、

多普勒超声图检查、心血管核素检查(ECT)、数字减影法血管造影(DSA)、电子计算机X线体层摄

影(CT)、磁共振体层成像(MRI)。

五、心血管病的治疗

1.病因治疗

当心血管病的病因明确后应给予积极治疗，如结核性心包炎应用抗结核药物治疗，感染性心内膜炎应用抗生素治疗。对某些心血管病的病因虽明确，但药物治疗无效者可采用介入治疗或手术治疗，以改善心功能；如二尖瓣狭窄患者经导管球囊扩张术后瓣口面积增大，改善心排血量，症状可缓解。对不宜做球囊扩张者可改做瓣膜置换术。

2.介入性治疗

20世纪70年代，首例用经皮穿刺气囊扩张导管行冠状动脉成形术(PTCA)成功以后，心脏介

入治疗得到突飞猛进的发展。1985年，我国也在临床上开展这项工作。经多年的实践，对冠状动

脉的多支病变以往非采用外科搭桥手术不可的病情也能得到解决，并且发展了许多在PT℃A基础

上的辅助方法。如激光心肌血运重建术(TMR)、冠状动脉内斑块旋切术、旋磨术及冠状动脉内支

架(Stent)术等。近年来，对冠状动脉支架术的初步结果显示对远期的再狭窄也有一定的防治

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△第一章”循环内科诊疗△

效应。

3.心律失常非药物治疗

心律失常非药物治疗主要是经心导管消融治疗和心脏起搏治疗。导管射频消融治疗是20世纪80年代中期发展起来的经皮介入导管进行消融手术，对房室结双径路及预激综合征引发的阵发性室上性心动过速已取得良好的效果。此外，对心房扑动、心房纤颤及室性心动过速的消融措施在我国亦已开展，并已取得满意的疗效。心脏起搏治疗我国于1973年开始应用埋藏型永久起搏器，

治疗严重缓慢心律失常。起搏技术由单纯的心室起搏方式(VVI)向生理性起搏发展(DDD)。近来

已采用埋藏式自动复律除颤器(AICD)或自动起搏复律除颤器(AIPCD),是治疗严重心律失常的有

效措施。

六、康复和预防

心血管病的康复治疗除了少数疾病（如室上性心动过速、预激综合征）得到根治外，多数疾病应想方设法控制病情发展，减少并发症和死亡率，帮助患者重新树立生活信心，及早恢复健康。医师应以同情、耐心的态度，将疾病预后、今后将采取的治疗和预防措施告诉患者，并取得合作。根据患者以往疾病的原因和诱因，进行重点防治。如高血压病患者应降压，烟尽量少吸，饮食避免过咸，注意劳逸结合，定期复查血压，以接受适当治疗。

七、心血管病研究的进展

近10年来，心血管病的研究有了长足进展，尤其分子生物学技术迅速发展，随着基因方面的逐步克隆，一些基因结构、定位、表达、调控及其功能和病理生理的意义已得到较为深入的研究，为分子心血管病学研究奠定了基础，对心血管内皮细胞的生长、分化、增生、调亡等基本问题有了进一步

的认识。如探讨了血管舒缩的内皮收缩因子（内皮素）及内皮舒张因子(O);发现胰岛素抵抗；提

出了心肌重构的概念；阐明了器官和组织中肾素-血管紧张素系统(RAS)的作用。在动脉粥样硬

化、PTCA(冠脉扩张术)再狭窄、心肌肥厚等方面的研究也取得了大的进展。随着基础医学的发展

和深入，使心血管病的防治提高到一个崭新的阶段，人类征服心血管病的愿望很有可能在21世纪中实现。

第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化或冠状动脉痉挛使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。本病的病因尚未完全阐明，目前认为是多因素综合作用的结果，其主要的危险因素包括以下因素。年龄：本病多见于40岁以上的中老年人；性别：男性多于女性，男女之比为2：1，女性患病常在绝经期，可能与雌激素水平有关；血脂：血液脂质含量异常，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白减低，

载脂蛋白A降低和载脂蛋白B增高；血压：血压增高与本病关系密切，冠心病60%~70%合并有高

血压，高血压患者患冠心病较血压正常者高3~4倍；吸烟：吸烟者本病的发病率和病死率是不吸烟者的2~6倍，且与每日吸烟量有关；糖尿病：糖尿病患者冠心病的发病率较无糖尿病者高2倍，冠心病患者常有糖耐量减低。冠心病根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足

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的情况等分为5种临床类型。①隐匿型冠心病：患者无症状，静息时或负荷试验时有心肌缺血的心电图改变，心肌无明显组织形态改变。②心绞痛型冠心病：为一过性心肌供血不足引起，主要表现为发作性胸骨后疼痛。③心肌梗死型冠心病：为冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致，症状严重，抢救不及时会很快死亡。④缺血性心肌病型冠心病：为心肌长期缺血导致心肌纤维化引起，表现为心脏增大、心力衰竭、心律失常。⑤猝死型冠心病：多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。

一、心绞痛

1.病因和发病机制

心绞痛最基本的原因是冠状动脉粥样硬化引起动脉大血管管腔狭窄和痉挛。其他病因以重度主动脉瓣狭窄或关闭不全为常见。肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、冠状动脉扩张症、冠状动脉栓塞等亦可是本病病因。在正常情况下，心肌能最大限度地利用冠状动脉中的氧，且冠状循环有很大的储备力量。运动、心动过速使心肌氧耗量增加时，可通过神经体液的调节，扩张冠状动脉，增加冠脉血流量以进行代偿，故正常人不出现心绞痛。当冠状动脉有病变，导致管腔狭窄，限制了增加血流的通过时，远端动脉形成了代偿性扩张，另外体力活动或情绪激动等使心脏负荷及需氧量增加时，又不能进一步扩张，以致出现心肌供血不足，引起心绞痛发作。

2.临床表现

典型的心绞痛常因体力活动、情绪激动而诱发，也有的人在饱餐或休息时发病。心绞痛的主要症状为胸骨后压迫性不适或有紧缩、压榨、堵塞感，也可能伴有烧灼感，放射至左肩、左上肢内侧，亦可放射到咽喉部、颈部、背部、上腹部等。患者被迫停止原有动作，休息或含服硝酸甘油后1~5分钟内可缓解。心绞痛发作时，患者面色苍白，出冷汗，心率增快，血压升高，心尖部听诊可出现第四心音，亦可在心前区听到一过性收缩期杂音。心绞痛的临床分型有利于判断病情轻重，选择治疗措施，估价预后。参照世界卫生组织的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》，将心绞痛分为劳累性心绞痛、自发性心绞痛和混合性心绞痛3类。

(1)劳累性心绞痛。劳累性心绞痛的发作常因为体力劳动或其他增加心肌氧需量的因素诱发。原因主要是冠状动脉狭窄使血流不能按需相应增加，出现心肌氧的供需不平衡。它分为3种情况。①稳定型心绞痛的诱因、发作次数、程度、持续时间等大致相同。②初发型心绞痛指的是过去未发作过，初次发生劳累型心绞痛时间不足1个月，或者既往有稳定型心绞痛已长期未发作，而现在再次发生时间不足1个月。③恶化型心绞痛原为稳定型心绞痛，指的是近3个月内发作频繁，程度加剧，持续时间延长，硝酸甘油不易缓解。

(2)自发性心绞痛。自发性心绞痛的发作与心肌需氧量的增加无明显关系，常与冠状动脉的血流储备量减少有关。它又分为3种情况。①卧位型心绞痛一般在休息睡眠时发作，且硝酸甘油

不易缓解。②变异型心绞痛常在夜间或清晨发作，发作时伴有心电图ST段抬高现象，发作时间较

长，主要为冠状动脉痉挛所致。急性冠状动脉功能不全亦称中间综合征，常在休息或睡眠时发生，时间可达30一60分钟，但无心肌梗死表现。③梗死后心绞痛一般是指在急性心肌梗死发生后1个月内再发的心绞痛。

(3)混合性心绞痛。混合性心绞痛具有劳累型和自发型两类心绞痛的特点，是冠状动脉狭窄使冠状动脉血流储备量减少造成的。

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···试读结束···