《神经内科疾病诊治思维》苗丽霞著|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《神经内科疾病诊治思维》

【作　者】苗丽霞著

【页 数】 212

【出版社】 长春：吉林科学技术出版社 , 2019.05

【ISBN号】978-7-5578-5543-7

【价 格】50.00

【分 类】神经系统疾病-诊疗

【参考文献】 苗丽霞著. 神经内科疾病诊治思维. 长春：吉林科学技术出版社, 2019.05.

图书封面：

图书目录：

《神经内科疾病诊治思维》内容提要：

本书更好地提高神经科医务工作者的诊疗水平，我们特组织了专家教授，结合多年来的临床研究和经验积累，并引入了国际上一些疾病的新分类和治疗指南，编写了本册图书。本书除系统规范地列出临床医师必须掌握的基本知识和技能外，也总结了国内外研究的最新理论和研究进展，在编排上以实用为主，重点突出，力求为神经科临床医师提供一本可以用来学习并随时查询的工作手册。

《神经内科疾病诊治思维》内容试读

第一章脑血管疾病

第一节急性脑血管疾病概述

急性脑血管疾病是指在脑血管壁病变或血流障碍基础上发生的急性局限性或弥漫性脑功能障碍。主要病因为高血压性脑动脉硬化和脑动脉粥样硬化，其他病因包括心脏病、先天性脑动脉病变、脑动脉炎、肿瘤、外伤和血液病等。可分为短暂性脑缺血发作和脑卒中。脑卒中又称中风、脑血管意外，症状一般持续24小时以上，可分为缺血性和出血性两大类，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。

第二节短暂性脑缺血发作

【概述】

短暂性脑缺血发作(TIA)是各种病因引起的急性、缺血性、局灶性脑功能障碍，临床表现

为突发短暂性、可逆性神经功能缺失。T1A的病因和发病机制尚未完全明确，主要相关因素

有：微栓塞、脑血管狭窄、痉挛或受压、血流动力学因素和血液成分改变等。TIA是缺血性卒

中最重要的独立危险因素，近期频繁发作的TIA常是脑梗死发生的前驱表现。

【诊断步骤】(一)病史采集要点

1.起病情况

多发生于50岁以上的中老年人，男性较多。起病突然，症状多在2分钟内发展至高峰，般不超过5分钟，常反复发作，每次发作神经缺失症状基本相同，持续时间一般2一20分钟，24小时内完全恢复，不遗留神经体征。

2.主要临床表现

颈内动脉系统T1A表现为短暂性单肢或偏侧无力，面部、单个肢体或偏身麻木，同向偏

盲、单眼一过性失明等单个症状或多个症状组合。发生在优势半球时可有失语、失读、失写；

椎基底动脉系统T渔多见为眩晕、复视、平衡失调和吞咽困难等脑神经和小脑症状，眩晕常

伴有恶心、呕吐，一般无耳鸣。脑干不同部位损害时，可有单个肢体、偏侧或交叉性瘫痪，甚至双侧肢体无力或感觉障碍。脑干网状结构缺血可导致猝倒发作，不伴有意识障碍，是椎一墓底

动脉系统TIA的一种特殊表现。大脑后动脉颗支缺血累及边缘系统时，可表现为短暂性全面

性遗忘症。

·神经内科疾病诊治思维·

3.既往病史

多合并有高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症、冠心病或颈椎骨质增生等病史。(二)体格检查要点

TIA发作期可有上述颈内动脉系统或椎基底动脉系统等局灶神经系统定位体征，发作间

期无异常发现

(三)门诊资料分析

血常规和血生化检查多无异常，或可见合并疾病的表现，如血细胞增多、高凝状态、高血糖、高血脂等。

(四)进一步检查项目

1.影像学检查

头颅CT或MRI多无异常发现，MRI弥散加权成像(DWI)在部分患者可显示片状缺血

灶；数字减影血管造影(DSA)可发现动脉粥样硬化及狭窄的部位和程度；单光子发射计算机断

层扫描(SPECT)和正电子发射断层扫描(PET)可显示局灶脑灌流量减少和代谢障碍。

2.经颅彩色多普勒(TCD)和颅外血管超声检查

可显示颅内、外血管动脉粥样硬化及狭窄的部位和程度等，也可监测微栓子状况。

【诊断对策】

(一)诊断要点

诊断主要依靠病史，TA最常见表现为运动障碍，仅有肢体或面部感觉障碍、失语或视

觉、视野缺失时，诊断应慎重。明确不属于TIA表现的有：意识丧失而不伴有椎基底动脉系

统的其他体征、强直性或阵挛性发作、躯体多处持续进展性症状，以及闪光暗点等。1995年第

四届全国脑血管病会议组对TIA的诊断标准如下：①为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障

碍，可反复发作，少者1~2次，多至数十次。多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗死的前驱症状。②可表觋为颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统的症状和体征。③每次发作持续时间通常在数分钟至1小时左右，症状和体征应该在24小时以内完全消失。

(二)鉴别诊断要点

1.局限性癫痫

多表现为抽搐、麻木等刺激性症状，并可按皮质功能区扩展。大多为症状性，脑内可发现器质性病灶。

2.晕厥

为短暂性发作的意识丧失而无局灶性神经功能缺失，发作时血压多过低。

3.内耳性眩晕

一般发病年龄较轻，常有眩晕、耳鸣和呕吐，体查可发现眼球震颤、共济失调等，发作时间较长，超过24小时，反复发作后出现持久听力减退。

4.偏头痛

多于青春期起病，以偏侧头痛和厌食、呕吐等自主神经症状为主，多无局灶性神经功能缺失。

2

·第一章脑血管疾病·

5.心脏疾病

如Adams-Stokes综合征、严重心律失常等，可引起发作性全脑供血不足，通常缺乏局灶性神经症状和体征，心电图可有异常。

(三)临床类型

按照缺血累及的部位，可分为颈内动脉系统TIA或椎基底动脉系统TIA两静大类，前者

持续时间较短，发作较少，较多进展为脑梗死：后者持续时间较长，发作较多，较少进展为脑梗死。

【治疗对策】

(一)治疗原则

积极治疗病因、减少及预防复发、保护脑功能，对短期内频繁出现的TIA应给予有效干预

措施，防止其进展为脑梗死。

(二)治疗计划

1.抗血小板聚集治疗

常用阿司匹林75~150mg口服，每日1次，注意其胃肠道刺激作用，可能引起胃出血；氯吡格雷75mg,每日1次，疗效比阿司匹林强，副作用较少，尤其适用于既往有心脑血管疾病病史或合并有糖尿病等危险因素的患者；阿司匹林不耐受时，也可改用氯吡格雷；噻氯匹定0.125~0.25g口服，每日1~2次，但须注意白细胞、血小板减少等副作用。也可选用奥扎格雷80mg,加入生理盐水500mL中静脉滴注，每日2次，10~14日为一疗程。

2.抗凝治疗

对反复发作的患者，尤其是有心源性栓子来源的可能时，可用出血并发症较少的低分子肝素7500~15000U,腹壁皮下注射，每日1~2次，连用10日。也可月肝素100mg加入5%葡萄糖液1000mL中，以10~20滴/min的速度静脉滴注，或用微泵泵入，每30分钟检测时间(APTT)控制在1.5倍左右并维持24小时，后改为华法林2~4mg口服，每日1次，同时注意监测凝血状态，每周1次。

3.降纤治疗

可改善血液高凝状态，对血纤维蛋白原水平高的患者，可选用降纤酶首剂5~10U,隔日

5U,稀释后静脉滴注，3次为一疗程，较抗凝安全，但仍须注意出血并发症。确切疗效仍在进

一步观察中。常用药物包括蛇毒降纤酶、巴曲酶及安克洛酶、蚓激酶等。

4.扩张血管治疗

可用罂粟碱30~60mg或培他司汀20mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日1次，连用7~10日；或选用烟酸0.1~0.2g、培他司汀6~20mg口服，每日3次。

5.钙离子拮抗剂

可选用尼莫地平20~40mg口服，每日3次；或盐酸氟桂利嗪5mg口服，每晚睡前1次。

6.中药活血化瘀治疗

常用丹参、川芎、红花、三七等。

7.手术治疗

通过血管内介入手段，扩张血管狭窄部位和置人血管内支架，或行颈动脉内膜剥除术等，

3

·神经内科疾病诊治思维·

使脑血流保持通畅，可改善TIA症状。

8.病因治疗

积极寻找TIA的病因，针对病因进行治疗是防止TIA再发的关键。

(三)治疗方案的选择

大多数TIA患者或高危人群可考虑长期抗血小板聚集治疗，首选阿司匹林或氯毗格雷

对于阿司匹林不能耐受或应用阿司匹林无效的患者，改用氯吡格雷。抗凝治疗不作为常规治

疗，但对于心源性栓子引起的TIA(感染性心内膜炎除外)，或虽经抗血小板聚集治疗，症状仍

频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。对于高纤维蛋白血症引起的TIA患者，可考虑使用降纤治

疗。手术治疗适用于经血管造影证实颅外颈内动脉粥样硬化引起管腔严重狭窄(75%以上)，

并伴反复TIA者。

【病程观察及处理】(一)病情观察要点

(1)治疗期间注意观察TIA的频度、类型，以及是否出现持久的神经系统定位体征。

(2)如使用噻氯匹定，在治疗过程前3个月应注意检测血常规。

(3)抗凝治疗须定期监测凝血功能，注意消化道出血、顿内出血等严重并发症。(二)疗效判断与处理

1.有效

TIA频度减少或消失，可继续现有治疗。

2.无效或加重

除考虑改用抗凝或降纤治疗外，还应着重对病因进行积极治疗，以控制卒中危险因素。

【预后评估】

未经治疗或治疗无效的TIA,约1/3发展为缺血性卒中，1/3继续反复发作，另外1/3可

自行缓解。

【出院随访】

(1)出院带药。

(2)定期门诊复查和取药。

第三节缺血性脑卒中

一、概述

缺血性脑卒中又称脑梗死，是指各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织发生缺氧缺血性坏死，而出现相应神经功能缺损。导致脑动脉血流中断的原因主要有动脉血栓形成、栓塞、痉挛、动脉壁外受压和血流动力学改变等。按病理机制可将脑梗死分为动脉血栓性、栓塞性、腔隙性脑梗死等类型。脑梗死一般形成白色梗死，但大面积脑梗死或栓塞性脑梗死可发生出血性梗死，其好发的闭塞血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉和椎-基底动脉等。

4

·第一章脑血管疾病·

二、动脉血栓性脑梗死

【概述】

动脉血栓性脑梗死是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形成管腔内血栓，造成该动脉供血区血流中断，局部脑组织发生缺血、缺氧和坏死，而出现相应的临床症状。包括“动脉

一动脉栓塞”和旧称的“脑血栓形成”，约占各类脑卒中的30%。

【诊断步骤】(一)病史采集要点

1.起病情况

多发生于50岁以上的中老年人，常在安静或睡眠中起病，部分患者起病前有频繁出现的

T1A症状。一般无头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状，脑干梗死或大片梗死可出现昏迷。多见

于有高血压、糖尿病或冠心病史的老年人。

2.主要临床表现

多有明确的定位症状和体征，在数小时至3天内逐渐加重。按解剖部位，临床上可将脑梗死分为颈内动脉系统（前循环）脑梗死和椎一基动脉系统（后循环）脑梗死两大类，主要表现为单肢或偏侧无力和麻木，同向偏盲、失语、失读、失写等大脑半球症状，以及眩晕、复视、平衡失调、吞咽困难、交叉性或双侧肢体无力、麻木等脑干和小脑症状，可出现不同的临床表现和综合征。

3.既往病史

多合并有高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症或冠心病等病史。(二)体格检查要点

1.生命体征

体温一般正常或在起病后2一3天内出现低热，高热应注意是否为大面积脑梗死或并发感染所致：呼吸一般正常，大面积脑梗死或脑干受累时呼吸可不规则。

2.心脏和周围血管

多可发现不同程度的心脏和动脉病变，如冠状动脉供血不足、心律失常、动脉搏动减弱或消失等。颈部动脉听诊有时可听到血管杂音。眼底视网膜动脉多呈硬化改变，可在一定程度上反映脑内动脉硬化的程度。

(三)门诊资料分析

血常规和血生化检查多无异常，明显的白细胞增高常提示并发感染。也可见合并疾病的表现，如血细胞增多、高凝状态、高血糖、高血脂以及心电图异常等。

(四)进一步检查项目

1.影像学检查

头颅CT发病24小时后检查：可显示梗死区为边界不清的低密度灶，对明确病灶、脑水肿

情况和有无出血性梗死有帮助；头颅MRI能发现24小时内，以及脑干、小脑或其他部位CT

不能显示的小病灶；CT或MRI血管造影(CTA、MRA)、数字减影血管造影(DSA)可发现病

变动脉狭窄、闭塞和硬化情况，有时能发现Moyamoya病或脑动静脉畸形。

5

·神经内科疾病诊治思维·

2.经颅彩色多普勒(TCD)和颅外血管超声检查

可发现颈部大动脉狭窄或闭塞，或颅内大动脉狭窄或闭塞所致血流速度减慢或中断。

3.腰穿

不作为常规检查。无CT检查条件时，对颅内高压不明显的患者，可行腰穿检查。梗死灶

小时，脑脊液可正常；大梗死灶时脑脊液压力高；出血性梗死者脑脊液中有红细胞。

【诊断对策】

(一)诊断要点

1995年第四届全国脑血管病会议组制定的动脉血栓性脑梗死诊断标准如下：①常于安静状态下发病。②大多数发病时无明显头痛和呕吐。③发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。④一般发病后12天内意识清楚

或轻度障碍。⑤有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征。⑥应作CT或MRI检

查。⑦腰穿脑脊液一般不应含血。

(二)鉴别诊断要点

1.脑出血

少量脑出血的临床表现有时与脑梗死的表现相类似，可突发局灶神经系统定位症状和体征，而无明显头痛、呕吐和意识障碍，但活动中起病、病情进展快、多年高血压病史为其特点，

CT或MRI检查可以确诊。

2.脑栓塞

起病急骤，症状和体征在数秒至数分钟达到高峰，出血性梗死或大脑中动脉栓塞引起的大面积脑梗死多见，常有确切的栓子来源部位，如心脏疾病、静脉血栓等。

3.颅内占位病变

顿内肿瘤、外伤性颅内血肿和脑脓肿可呈卒中样发作，详尽的病史询问和体查可发现各自

相应的病变特点，如病程较长、头部外伤史、高热等，CT或MRI检查可以确诊。

(三)临床类型

1.根据起病方式和病情进展情况，将缺血性脑卒中分为

①可逆性缺血性神经功能缺损(RIND):脑缺血所致的神经症状和体征较轻，可在3周内

完全恢复；②进展型缺血性脑卒中：脑缺血所致的神经症状在起病6小时至2周仍逐渐加重；

③完全型缺血性脑卒中：起病6小时内症状即达高峰，神经功能缺失症状和体征较完全。

2根据临床表现和受累血管情况，将缺血性脑卒中分为

①完全前循环脑梗死(TACI):常为大面积脑梗死，以完全大脑中动脉综合征为主要表现，

出现大脑高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向障碍等）、同向偏盲、对侧偏身运动和/或感觉障碍等三联征，多为大脑中动脉主干近端或颈内动脉虹吸部闭塞：②部分前循环

脑梗死(PACI):较TACI局限，有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运

动缺失，多为大脑中动脉主干远端、各级分支或大脑前动脉各分支闭塞，也可见于大脑中动脉

主干近端闭塞，但皮质侧支循环良好；③后循环脑梗死(POCI):表现为各种程度的椎-基底动

脉综合征，出现同侧颅神经瘫痪及对侧运动感觉障碍（交叉）、双侧运动感觉障碍、双眼协同运动和小脑功能障碍、长束征或视野缺损等，多为椎-基底动脉主干及各级分支闭塞：④腔隙性脑

6

···试读结束···