《实用神经急症诊疗精要》Alejandro A.Rabinstein，江荣才|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《实用神经急症诊疗精要》

【作　者】Alejandro A.Rabinstein，江荣才

【页 数】 276

【出版社】 北京：中国科学技术出版社 , 2021.09

【ISBN号】978-7-5046-9059-3

【分 类】神经系统疾病-急性病-诊疗

【参考文献】 Alejandro A.Rabinstein，江荣才. 实用神经急症诊疗精要. 北京：中国科学技术出版社, 2021.09.

图书封面：

图书目录：

《实用神经急症诊疗精要》内容提要：

本书引进自世界知名的Springer出版社，是一部有关神经急症的实用诊疗著作。全书共20章，涵盖了急诊遇到的大多数神经急症，包括急性昏迷、头痛急症、癫痫发作及持续状态、各种急性脑血管疾病、大脑和脊髓创伤、肿瘤、中枢神经系统重症感染，以及药物引起的神经急症等，同时纳入了急诊神经眼科和急诊神经耳科这两个对非专科医师具有挑战性的领域，重点聚焦于神经急症的诊疗方法，同时提供诊断要点、治疗重点、预后概览、要点总结等关键内容，可帮助急诊医师迅速掌握神经急症诊断和治疗的相关知识及技能。本书内容系统、图文并茂，对神经急症的诊断治疗有很强的指导作用，适合广大神经内科、神经外科及急诊科相关医师阅读参考。

《实用神经急症诊疗精要》内容试读

急性昏迷

第

Acute Coma

1

Alejandro A.Rabinstein著

章

刘轩慧赵子龙权伟译

江荣才校

诊断要点

·在评估急性昏迷患者时，首先应排除可治疗的病因（如基底动脉闭塞、脑深静脉血栓形成、感染性脑膜炎或脑炎、自身免疫性脑炎和非惊厥性的癫痫持续状态)。

·在临床中最常见的昏迷原因是代谢性中毒（药物、脓毒症、肾和肝衰竭）和缺氧缺血。

·保留一个简单的检查清单非常有助于避免遗漏重要的诊断。

治疗重点

·如果迅速启动治疗而没有延误的话，一些引起急性昏迷的病因显然是可治疗的（如基底动脉再通、癫痫持续状态的抗癫痫治疗、暴发性脑膜炎的抗菌治疗和疱疹性脑炎的阿昔洛韦抗病毒等)

·应停止应用可能导致昏迷的关键药物。

·在许多代谢性中毒引起的昏迷病例中，正确的治疗包括避免继发性脑损伤同时等待患者自行恢复。

预后概览

·急性昏迷的预后主要取决于昏迷的主要原因，以及是否在主因下又叠加有缺氧缺血性脑病

·昏迷的延迟恢复在日常诊疗实践中相对常见

·绝不要急于评估昏迷患者的预后，特别是当影像学没有重大的结构性脑损伤时。

001

实用神经急症诊疗精要

Neurological Emergencies:A Practical Approach

概述

昏迷患者的评估一直是一个挑战。需要鉴别诊断的疾病谱很广和担心耽误可医治的疾病常使医师压力巨大。然而，依靠简单的原则可以极大方便诊断，防止常见错误。本章总结了评估昏迷所必需的重要信息，并根据作者多年的临床经验，提出了建议。它不是对昏迷问题的终极综述，而是结合了实用推荐和基础概念的基本诊疗指南。

二、基础病理生理学

昏迷通常被认为是由于双侧皮质功能障碍或失调影响了通过脑干和间脑的上行网状激活通路（即丘脑和下丘脑区）导致的四。我们从普遍性及应用性角度将昏迷因素分为结构性因素非结构性因素或弥漫性因素。然而，这一分类并不是绝对的。例如，如果不能及时中止癫痫发作，因全身癫痫发作而昏迷的患者随后可能会出现永久性结构性皮质损伤。同样，结构性脑病患者也可以用叠加了代谢或毒性因素来解释他的昏迷。此外，虽然局灶体征或偏侧体征是结构性脑损伤患者的特征性表现，但因非结构性和完全可逆原因导致的对刺激无反应性的患者也偶尔会出现类似临床表现，例如处于癫痫大发作后恢复期的患者。事实上，重度镇静和严重代谢异常甚至会导致脑干反射异常，这种典型的反射异常甚至被当作脑疝或直接脑干损伤。

三、诊断

通过分析患者的病史和在体格检查中获得的信息可以有效地缩小急性昏迷的鉴别诊断范围。诊断应以这些信息为指导。表1-1中所示清单可以最大限度地提高对急性昏迷患者的评估效率。

(一）病史

虽然急诊患者可能会缺乏病史，但必须设法引出重要信息，包括既往的疾病、药物暴露、最近的症状、护理人员在现场目睹的状况，以及医务人员在现场或运送途中给患者使用的药物。

在ICU评估昏迷患者时，应仔细检查住院过程、血液检查结果和最近使用的药物，因为这些信

息往往能提供有价值的线索，以确定昏迷的原因和可能延长或加重的因素。

(二)体格检查

注意体格检查的重要性，即使征象不明显，也不应忽略。可能会发现创伤的显微细微迹象(如耳后瘀斑)，感染性或非感染性血管炎的全身征象，肝硬化的蜘蛛痣，提示静脉用药的针痕，或脓毒症潜在来源的线索。需要特别关注生命体征，除了严重的低温外，虽不是诊断性的，但

002

第1章急性昏迷

Acute Coma

表1-1急性昏迷患者的评估清单

病史

·突发晕厥

·病灶缺损或可能的癫痫发作

·最近的症状

·其他并发症情况

·毒物暴露史（精神药物、处方药、环境）

检查

·一般性调查

·反应水平(FOUR评分》

·脑干反射

·疼痛反应（中央和四肢）

·脑膜炎体征

·肌张力和阵李

·异常活动

检测

·基本生化，包括葡萄糖

·毒理学筛选。包括酒精“

·已知的处方药

·血氨

·动脉血气

·脑影像·

-非强化CT扫描对于出血、大面积梗死和大块肿块已足够

-对于大多数其他原因而言，则需要MR

·脑血管成像·

-基底动脉或颈内动脉闭塞的无创血管影像

-脑静脉血栓的无创静脉造影

·脑电图排除非强直阵挛性癫痫持续状态

-在大多数情况下，当没有癫痫样改变时，即时脑电图就足够·

一高度怀疑癫痫发作或即时脑电图提示有癫痫样改变则提示需要做连续性脑电图检查

·腰椎穿刺排除脑膜炎/脑炎

-感染检测·

一自体免疫检测

a,何时相关，取决于病史、初步检查和患者的临床状况（在急诊科还是1CU)

b.不太必要

它们可以提示可能的病因[发热提示脓毒症、5-羟色胺综合征或神经性恶性综合征，低血压可

提示脓毒症、三环抗抑郁药或氰化物中毒，高血压则提示可逆性脑病综合征(PRES),各种精

神药物（如甲基安非他明、可卡因或摇头丸）的中毒]

重点神经检查应包括对刺激的反应程度、脑干反射、对疼痛刺激的运动反应和呼吸模式的

全面评估。这些特征包括在FOUR评分中（图1-1）。各种研究显示，FOUR评分在急诊科或

ICU神经危重患者预后预测方面等同于或优于格拉斯哥昏迷量表(GCS)B-

1.反应程度

反应程度应该基于特定的反应来描述，而不能仅用可能被误解的术语来描述，比如迟钝或

003

实用神经急症诊疗精要

Neurological Emergencies:A Practical Approach

E4

E3

向上看，

向下看，

眨眼两次

睁大

眼睛

E2

E1

M4

M3

M2

M1

MO

or

B4

B3

B2

or

B1

BO

R4n

R3

R2wwmW

R12

RO

Ec1174021-005-1

▲图1-1FOUT评分

经Mayo Foundation for Medical Education and Research许可使用

004

第1章急性昏迷

Acute Coma

麻木。一个真正昏迷的患者可以对外界刺激有反射反应，但没有任何意识苏醒的迹象。

2.脑千反射

脑干反射的评估应包括瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反射（当头部被旋转时眼睛以共轭的方式向扭头相反方向偏离，可在昏迷患者中可被引出)或用冷水刺激外耳道（前庭眼反射在昏迷患者中可被引出、双眼向冷水刺激侧凝视)和咽反射和吸痰管刺激支气管深部的咳嗽反射。应注意已经存在的、相关的、不对称的或反应性的反射情况。单侧瞳孔光反应消失应被认为是脑组织移位和沟回疝压迫了中脑的迹象，除非有脑影像学证据排除了这种可能。这些“散大”的瞳孔通常呈椭圆形但有光滑的边界。瞳孔边缘不规则是既往手术的结果。瞳孔大小不等，但光反应存在则完全可能是无害的

3.对疼痛的运动反应

应采用强烈的刺激来确定最佳运动反应。中枢刺激（刺激题下颌关节、眶上切迹、斜方肌或胸骨)可以决定是否存在定位反应。压迫手指甲床有助于诱发手的回缩，以便进一步评估是否存在肢体过屈或过伸等异常运动反应（以前称为去皮质或去大脑强直）。也应该测试压脚趾导致的腿部回缩反应，并应将其与三重屈曲反应（指大腿、小腿屈曲和足的背屈反应）区分开来，后者代表一种脊髓反射，提示高水平神经抑制缺失。异常的屈曲和伸展反应及三重屈曲反应具有恒定性（即无论检查多少次，结果都是相同的）。应该特别注意不对称的运动反应，因为它是单侧脑损伤最常见的潜在线索。

4.神经系统检查的其他方面

脑膜刺激征、肌张力和任何偶然运动（眼睛、手臂或腿）都应该被注意。颈部屈曲困难在老年患者中很常见，可能仅是颈椎退行性改变的结果。然而，屈颈后屈膝则是一个有用的鉴别标志。肌张力的增加通常见于中毒性脑病，当它首先累及腿部时，则应考虑5-羟色胺综合征，特别是双侧踝关节阵挛。极端全身强直可在神经阻滞药恶性综合征和某些自身免疫性脑炎中看到。在各种毒性和代谢性脑病患者中，经常出现肌阵挛和痉挛，但在这些病例中，它们对预后判断意义有限。然而，多节段肌阵挛也可能是心肺功能障碍后严重缺氧缺血性脑病的标志。

(三)诊断检测

在所有情况下都应获得基本的血液生物化学检测。应该始终警惕药物中毒的可能性，但毒理学检测到什么程度（精神药物、处方药、氰化物等）应以病史和检验结果为指导四。在许多情况下检测动脉血气、血氨和渗透压差值也是合适的。

所有其他测试也都是可选的，应根据个人情况而定。排除可治疗的原因应作为诊断的指导原则。一个经验丰富的临床医师脑海中应该有一份检查清单，以确定是否有必要对每个病例进行以下检验（表1-1）

005

实用神经急症诊疗精要

Neurological Emergencies:A Practical Approach

1.脑影像

虽然经常在急诊科、ICU甚至神经科会诊之前，获得患者的脑部CT平扫，但这种检查在

昏迷患者中的诊断作用相对较低，除非高度怀疑有急性基底动脉闭塞、蛛网膜下腔出血、脑积水或占位性病变。该检查对颅内出血（硬膜下、蛛网膜下腔或脑内）、大面积缺血性梗死、脑肿瘤的检测尤其有用。在严重的缺氧缺血性脑病和严重的高氨血症患者中，它也可能显示全脑水

肿。然而，它不足以排除结构性脑损伤。在多数情况下，脑MRI的信息量则要大得多。例如，

它可提示包括疱疹性脑炎、脑干缺血、P℉ES、极端低血糖和脂肪栓塞综合征等疾病（图1-2）。

但要特别注意的是，即使MRI检查反复提示阴性也不能排除不可逆的脑疾病。因为在某些情况

下，心搏骤停后和在某些情况下发生的自身免疫性脑炎，唯一的MRI征象可能是连续检查时发

现的进行性脑萎缩，但其严重程度却足以使患者昏迷。在某些情况下，还有必要获得颅内循环的无创性血管造影（怀疑基底动脉闭塞）或静脉造影（脑静脉血栓形成）。

2.脑电图

临床癫痫发作后仍然持续昏迷的患者应以脑电图排除非惊厥性的癫痫持续状态导致的持续无反应门。虽然这一指征比较明确，但文献报道，给没有高度怀疑癫痫发作的昏迷患者做脑电图检查存在争议。的确，没有任何临床癫痫病史的昏迷患者的脑电图显示出癫痫发作异常波形的并不少见⑧叨。但是，抗癫痫药物治疗是否能改善这些患者的预后却没有得到证实。作者认为对于无癫痫发作史的昏迷患者是否应该做脑电检查，应以临床判断为准则。这些病例的脑电图最常表现为非特异性背景异常（低幅的慢波，有时夹杂三相波），而这一发现并没有多大意义。如果决定实施脑电图检查，则连续脑电图监测毫无疑问比30m的脑电图检查具有更高的诊断效率⑧。然而，就是否需要扩展更宽泛的监测技术而言，最初的脑电征象是具有很强的预测价值的o

3.腰椎穿刺

并不是每个昏迷的患者都需要腰椎穿刺。但是，一旦有腰椎穿刺指征时，则不应拖延实施。对于疑似感染导致的昏迷，及时实施腰椎穿刺尤为重要。对于病因不明而昏迷的免疫抑制患者，腰椎穿刺也是不可或缺的。尽管脑脊液分析同样可以为非感染性原因的昏迷提供辅

助诊断信息，如急性蛛网膜下腔出血（导致脑脊液黄染，但其绝不可能是导致CT扫描阴性

患者昏迷的原因))、脑静脉血栓形成（通常与腰穿显示的压力增加和一些蛋白质升高有关）》

和PRES(蛋白质升高但无核细胞增加)，但非感染性昏迷的其他疾病的诊断常常是通过

非侵入性的检测来完成的。一个可能的例外是低颅内压疾病，这是一种在钆增强MRI(脑下

垂，棘球蚴增强)上表现某些特征变化的疾病，但必须通过腰椎穿刺测量低压力来证实。需

要谨记的是，在给昏迷患者实施腰椎穿刺之前，脑影像(CT或MRI)通常会提示有无腰穿的

指征。

006

···试读结束···