《现代消化内科临床精要》苗秋实编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《现代消化内科临床精要》

【作　者】苗秋实编

【页 数】 151

【出版社】 北京：中国纺织出版社 , 2021.11

【ISBN号】978-7-5180-8873-7

【分 类】消化系统疾病-诊疗

【参考文献】 苗秋实编. 现代消化内科临床精要. 北京：中国纺织出版社, 2021.11.

图书封面：

图书目录：

《现代消化内科临床精要》内容提要：

消化内科疾病的知识更新很快，有必要定期进行总结。本着这样的目的，编者参阅相关文献，并结合自身的临床经验，编写了本书。本书首先介绍消化内科疾病的主要表现，然后以较大的篇幅重点介绍消化系统常见疾病的诊治，具体包括消化道感染性疾病、胃食管反流病、胃息肉、急性胆囊炎、慢性胰腺炎等内容，最后还介绍了消化道内镜治疗技术的相关内容。全书内容既突出实用性，由注重新颖性，对临床消化内科医师具有一定的指导作者。适合消化内科医师参阅，也可供医药院校的学生学习之用。

《现代消化内科临床精要》内容试读

第一章

消化内科疾病的主要表现

第一节腹痛

正确诊断急性腹痛的原因极具挑战性。极其细微的症状和迹象常常可以提示危重疾病，不能疏忽任何临床表现。详细地询问病史，严格的查体至关重要。尽管病因学分类尚不全面，仍可为评估腹痛病因提供有益的参考。

不建议使用“急性或外科急腹症”的诊断，这一诊断经常具有误导性，表达错误的涵义。大多数明显的急腹症并不需要手术干预，极其轻微的腹痛却常提示病情危急。因此需要对每一位近期有腹痛发作的患者进行彻底的检查并准确诊断。

一、起源于腹部疼痛的相关机制(一)腹膜壁层炎症

腹膜壁层炎症的疼痛特点为持续性，并直接发生于炎症部位上方。由支配腹膜壁层的躯体神经传输可获得疼痛的准确部位。在特定时间内，作用于腹膜表面炎症物质的类型和数量决定了疼痛的强度。例如，少量的胃酸突然渗入腹腔造成的疼痛远较等量的大量细菌污染的中性粪便为著。具有酶活性的胰液和炎症导致的疼痛远比等量不具酶活性的无菌胆汁造成的疼痛强烈。血液和尿液与腹膜接触时不会引起突发和强烈的疼痛。在诸如盆腔细菌感染的炎症疾病状态下，在细菌繁殖造成的刺激性物质大量聚集前，疼痛的强度往往相对较轻。

刺激性物质作用于腹腔的频率相当重要。溃疡病穿孔可有不同的临床表现，取决于胃液进人腹腔的速度。

触诊或由于咳嗽或打喷嚏造成的腹膜活动可引起腹膜张力的改变，进而加重腹膜炎症导致的疼痛。腹膜炎患者表现为在床上静卧避免活动，与腹疝患者不断扭动以减轻疼痛形成了鲜明的对比。

腹膜刺激征的另一个特点是腹肌的反射肌肉痉挛会累及全腹。伴随腹膜炎症发生的肌肉痉挛的强度依赖于炎症发生的部位和速度及神经系统的完整性。肌肉痉孪可减轻盲肠阑尾穿孔引起的疼痛，或者当溃疡进入小腹膜囊时疼痛会减弱或消失，起到“保护”作用。炎症缓慢的发展往往极大地削弱了肌肉痉挛的程度。发生于慢性、病重、虚弱的老年患者或有精神症状患者的危重腹部急症，如溃疡穿孔发生，疼痛极弱或不易察觉，肌肉痉孪较轻。

(二)空腔脏器梗阻

腹部空腔脏器梗阻而导致的疼痛，传统意义上认为是间歇性的，或腹部绞痛。由于空腔脏器肿胀极少伴发严重持续的疼痛，即缺乏痉挛特点的疼痛，这一点对于避免误诊十分重要。另外，空腔脏器梗阻疼痛远不及腹膜炎症所致腹痛容易定位。

小肠梗阻产生的绞痛好发于脐周或脐上，且定位困难。小肠持续扩张而失去肠鸣音，绞痛的特点随之消失。同时合并绞窄性肠梗阻，由于肠系膜根部被牵引，其疼痛会辐射至腰部以下。结肠梗阻的疼痛

—1—

现代消化内科临床精要

强度较小肠弱，并常发生于脐下部位。疼痛辐射至腰椎常见于结肠梗阻。

胆道系统的突然扩张引发持续性疼痛区别于绞痛，因此，“胆绞痛”这一术语有一定的误导性。急性胆囊扩张通常引起右上腹疼痛并辐射至右后肩胛区，或右肩胛骨上部，也可至中线。胆总管扩张通常与上腹部并辐射至腰上部的疼痛相关。疼痛的变异相对大，但也可能消失，因此，鉴别诊断非常重要。可以没有典型的肩胛下或腰部放射痛。不同部位的胆道系统扩张导致疼痛可以不同，如胰头癌，有可能并无痛觉，或只产生上腹部或右上腹的轻微痛觉。胰管扩张引起类似于胆总管扩张的疼痛，另外，斜卧位会加重疼痛，而直立位疼痛可缓解。

膀胱梗阻引起耻骨弓上钝性疼痛，强度较轻。在病情较轻的患者中，坐立不安且无特殊疼痛主诉可能会是膀胱膨胀的主要表现。相反，输尿管内的急性梗阻引发特异性的耻骨弓上和侧腹部痛，并辐射至阴茎、阴囊及大腿内侧。肾孟输尿管连接部梗阻会在肋椎角感觉到疼痛，而输尿管其余部位的梗阻与侧腹部痛相关并发展到同侧腹部。

(三)血流障碍

尽管大量的临床经验并不提示腹腔内血流障碍相关的疼痛是突发和危重的，但总是被误认为其疼痛是突发和危重的。肠系膜上动脉血栓或血栓形成或腹部大动脉瘤先兆破裂导致的疼痛显然非常严重，并且是弥散性的。然而单纯肠系膜上动脉堵塞的患者，只在血管破裂或腹腔炎症，或破裂的前2~3天才有轻微持续、弥散性痉挛疼痛。在初期，一般只有轻微的不适，是由蠕动增强所致，而不是腹腔炎症造成的。肠系膜上动脉阻塞的临床特点是腹痛常常不伴有腹肌反跳痛及肌紧张，腹痛辐射至骶区、侧腹部或生殖器应该始终认为是腹部动脉瘤破裂可能发生的征兆。疼痛在血管或血管瘤破裂前会持续数天。

(四)腹壁原因

源于腹壁的疼痛往往持续而剧烈。活动、长时间站立和压力可加重不适和肌肉痉挛。目前，绝大多数腹直肌鞘的血肿是由于抗凝治疗造成的，下腹部可发现包块。如同时累及其他部位的肌肉通常有助于鉴别诊断腹壁肌炎与同一部位腹腔内可能导致疼痛的疾病。

二、腹部疾病牵涉痛

由于上腹的疾病，如急性胆囊炎或溃疡穿孔，通常与胸腔内并发症相关，因此，胸腔、脊椎或生殖器引发的腹部牵涉痛使临床诊断受到干扰。一个至关重要、常常被忽略的问题是，对于每一位腹痛忠者都应该考虑到胸腔疾病的可能性，特别在上腹疼痛时。针对心力衰竭、肺栓塞、肺炎、心包炎或食管疾病（经常被误诊为急腹症的胸腔内疾病）的系统询问病史和体格检查可以提供充分的线索以明确诊断。由于肺炎或肺栓塞继发的胸隔膜炎可造成右上腹和锁骨上部疼痛，辐射至锁骨上部的疼痛，需要与由肝外胆道系统急性扩张继发的肩胛下牵涉痛相鉴别。腹痛的病因需经数小时的细致观察和综合考虑才能明确，在上述时间内反复询问病情和体格检查为确保得到正确的诊断提供证据。

胸源性疼痛往往是伴随着一侧胸部的移动受限及呼吸节律的延迟或停顿。上述疼痛的程度往往比腹腔内疾病造成的腹痛来得更明显。另外，牵涉痛造成的腹部肌肉痉孪在吸气相时减弱，如果是胸源性疼痛无论是吸气相还是呼气相，痉挛均持续存在。触诊于腹部牵涉痛部位一般不会加重疼痛，多数情况下反而有所缓解。胸部疾病和腹部疾病经常同时存在，鉴别诊断较为困难。例如，患者已知有胆道疾病，常伴发心肌梗死引起的上腹部疼痛；或是早先罹患心绞痛的忠者，其胆绞痛发作时，往往有心前区和左肩的牵涉痛。

来源于脊椎的牵涉痛往往存在神经根的压迫和刺激，其特点是当某种活动如咳嗽、打喷嚏或用力时，疼痛加重，并与受累神经节段的感觉过敏相关。来源于睾丸或精囊的牵涉痛，即使对上述器官施以最轻微的压力也会加重疼痛。

三、腹部代谢性危象引起的疼痛

代谢性来源的疼痛易于与几乎任意一种腹内疾病相混淆，这是由多种因素造成的。在某些情况下，

2

第一章

消化内科疾病的主要表现

代谢性疾病如高脂血症，本身也可伴发诸如胰腺炎一类的腹内疾病。酯酶缺乏相关血管神经性水肿往往伴发严重腹痛。无论何时，腹痛原因不明时，都应考虑代谢性疾病的可能性。腹痛也是家族型地中海热的重要指征。

有些疼痛的鉴别诊断比较困难。卟啉病疼痛和铅绞痛经常很难与肠梗阻引起的疼痛区分，原因在于上述疾病的突出特征均为肠蠕动增强。尿毒症和糖尿病的疼痛是非特异性的，疼痛和压痛经常发生位移和强度的变化。糖尿病性酸中毒常突发急性阑尾炎或肠梗阻，因此，如果纠正代谢异常不能迅速缓解腹痛，就应高度怀疑潜在器质性问题。黑寡妇毒蛛叮咬产生强烈疼痛，并使腹部肌肉及其背面僵硬，这是

一种不常见的累及腹部的疾病。

四、神经性因素引起的腹痛

灼痛可能发生于感觉神经受累的疾病。其特征是灼痛并局限于周围神经的分布区域。患者处于静止状态，诸如触摸或温度变化等正常刺激往往可导致此类疼痛。不规则、间断点状皮肤疼痛，是陈旧性神经损伤的表现。即使轻微触诊也可引发强烈的疼痛，腹部肌肉未见痉挛，往往与呼吸有关。腹胀较为少见，疼痛与进食无关。

由脊神经或脊神经根因素引起的疼痛来去突然，属于刺痛类型。造成此类疼痛的原因可能是带状疱疹、关节炎侵犯、肿瘤、椎间盘突出、糖尿病或梅毒，疼痛与进食、腹胀和呼吸的变化无关。脊髓结核引起严重的肌肉痉挛疼痛看似胃痉挛，但腹部触诊可缓解或不加重疼痛；脊椎移动加重疼痛，通常只限于某些神经节段；感觉过敏较为常见。

功能性病因造成的疼痛不符合上述任一类型。其机制尚不明确。肠易激综合征(BS)是一种以腹

痛和排便习惯改变为特征的功能性胃肠失调。BS的诊断依靠临床标准并排除结构异常。疼痛常由紧张

所致，疼痛的类型和部位变化相当大。恶心和呕吐少见。局限性疼痛和肌肉痉李常不特续或未见。BS

或相关的功能性失调的病因尚不明。

五、对患者的处置

无论患者病状如何，几乎没有急腹症因为需要立即急诊手术而放弃术前常规处置。只有那些腹腔出血的患者（如动脉瘤破裂）急需立即手术，这种情况下评估疾病临床特征的时间极为有限，需要立即建立静脉通路保持足量的补液输入，然后开始手术。消化道出血通常可通过其他手段控制。

详细而严谨地探究病史比实验室和影像学检查更具价值，并且不可替代。尽管探究病史耗时费力，但很多病例只是藉由病史就可获得诊断。腹痛采用计算机辅助诊断，并不比医生独立地临床评估有优

势。多数情况下，急性腹痛较易确诊，慢性腹痛则不然。临床医生应时刻记住BS是腹痛的常见病因。

尽管疼痛的定位有助于疾病的鉴别诊断但患者病史中按时间顺序出现的临床事件比强调疼痛的定位更为重要。如果检查者能够全面和有条不紊地询问病史，并善于倾听患者主诉，患者本人通常会给出有利于得出诊断的答案。要特别关注非腹腔脏器导致的腹痛。女性准确询问其月经史至关重要。明确诊断前或治疗方案确定前，应禁止使用麻醉药或镇痛药；通过缓解疼痛的药物来协助诊断是不可行的。

对患者进行查体时，首先要快速观察那些重要体征，如面容、卧床体位和呼吸活动等，这些可能会提供有价值的线索。收集信息的数量与检查者动作柔和以及全面查体直接成正比。初诊医生草率完成患腹膜炎症患者的查体，下一位检查者想要准确评估疾病几乎是不可能的。对疑诊腹膜炎的患者施以深触诊并突然松开以引发腹膜刺激征的行为会造成患者较大的痛苦且完全没有必要。对腹部施以温和的叩诊(轻微的反跳痛)能够获得同样的信息，此种诊断方法的选择更为精确和易于定位。让患者咳嗽，避免用手施压于腹部，就可引发腹膜刺激征。此外，对焦虑紧张的患者强迫引发腹膜刺激征会引发保护性痉孪，真正的腹膜刺激征却没有出现。如果触诊生硬，非自主的肌肉僵硬会造成自主的肌肉痉孪叠加，而使得可触及的病变漏掉。

和病史采集一样，需要充足时间查体。腹部体征不明显时，如果伴发其他明显症状，对于诊断至关重要。盆腔腹膜炎的腹膜体征往往几乎无法探及，因此要对每一位腹痛患者进行仔细的盆腔和直肠检

—3

现代消化内科临床精要

查。在其他腹部体征不明显时，具有手术适应证的穿孔性阑尾炎、憩室炎、卵巢肿瘤蒂扭转以及很多其他疾病可引发盆腔和直肠检查时的触痛。

应该特别关注肠鸣音的有无、性质和节律。危急重症如饺窄性小肠梗阻或穿孔性阑尾炎发作时，肠鸣音可以是正常的。相反，梗阻近端小肠显著扩张和水肿，肠鸣音会失去其原有特性，表现为减弱或消失，此种体征也常见于腹膜炎发生时。突发严重的化学性腹膜炎时，肠鸣音常完全消失。这时要对患者的全身情况如容量状态进行评估。

实验室检查对于评估腹痛患者有一定价值，然而要认识到仅凭实验室检查常常无法确诊，鲜有例外。对于决定是否采取手术，白细胞增多始终不能作为唯一的决定性因素。内脏穿孔时，白细胞总数

可>20×10/L(20000/μL),胰腺炎、急性胆囊炎、盆腔炎性疾病和肠梗阻发生时，白细胞计数会更

显著升高。腹腔脏器穿孔时，白细胞计数正常也不少见。相对于白细胞计数，贫血的发现往往更有助于诊断，特别是结合其他病史时。

尿液分析可以提示容量状态，排除严重的肾疾病、糖尿病或尿路感染。血尿素氮、葡萄糖和血清胆红素水平也有助于诊断。除了胰腺炎，血清淀粉酶升高也常见于其他多种疾病，如溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻和急性胆囊炎，所以血清淀粉酶升高不能排除手术的可能。血清脂肪酶测定的准确性往往高于淀粉酶。

立位或侧位的腹部X线片的影像学检查，为肠梗阻、溃场穿孔等多种疾病提供有价值的信息。急

性阑尾炎或绞窄性腹外疝发作时通常不需要腹部影像学检查。极少数情况下，钡剂或水溶性对比造影剂就可显示消化道上段的局部肠梗阻，而无须采用其他检查手段。如果任何有关结肠梗阻的问题发生，应避免口服硫酸钡。另一方面，怀疑结肠梗阻（无穿孔）时，对比灌肠造影有助于诊断。

在无创伤的情况下，超声、CT和腹腔镜已经替代了腹腔灌洗。超声扫描术已被证明在发现胆囊和

胰腺扩张、胆囊胆石、增大的卵巢及输卵管妊娠时非常实用。腹腔镜探查特别有助于诊断盆腔疾病，如卵巢囊肿、输尿管妊娠、输卵管炎和急性阑尾炎。乙酰苯胺亚氨二醋酸肝胆显像有助于急性胆囊炎和急

性胰腺炎的鉴别诊断。CT扫描可显示增粗的胰腺、破裂的脾、结肠肠壁增厚和阑尾增粗，以及憩室炎

和阑尾炎时结肠系膜的条纹和阑尾系膜的特征。

有时，即使在各种辅助手段都齐备，临床技术最好的医务人员在场的情况下，在检查刚刚开始的时候也难以明确诊断。尽管缺乏明确的解剖诊断，对于有经验和思维缜密的内科和外科医生也可以准确地判断手术指征。若对临床判断存疑，观察等待的同时，反复地询问病情和查体通常可以最终明确疾病的本质，并进一步采取适当的治疗措施。

第二节吞咽困难

吞咽困难指食物或水由口腔至咽喉部或通过食管困难。严重的吞咽困难可致营养不良、误吸而降低生活质量。与吞咽困难有关的术语有以下几个：吞咽障碍指食管完全梗阻，常见的是大块食团梗阻或外部肿物压迫。吞咽痛指咽下疼痛，多因口咽或食管黏膜溃疡所致，多伴吞咽困难，但吞咽困难却不一定伴吞咽疼痛。咽下异感症是指并不妨碍吞咽的颈部异物感，有时可通过吞咽缓解。传输性咽下困难在吞咽时常导致鼻反流、肺吸入，以口咽性咽下困难为特征。恐食症（害怕吞咽）和拒绝吞咽可能是精神性的，或与对食团梗阻、吞咽痛、误吸的预期焦虑相关。

一、吞咽的生理

吞咽开始于口腔期，包括食物咀嚼和与诞液混合。随后是传输期，食团被舌推送入咽部。食团进人下咽部启动咽喉的吞咽反应，这主要由中枢控制，包括一系列复杂的动作，将食团由咽部推送入食管，

避免食团进入气管。为完成这一过程，咽喉上拾并向前凸出，食管上括约肌(UES)舒张。舌运动推进

食团通过UES,随后蠕动性收缩清除从咽部至通过食管的食物残渣。当食团进人食管，食管下括约肌

(LES)舒张，持续至蠕动性收缩将食团推送入胃。由吞咽引发的蠕动性收缩称为原发性蠕动，包括整

4

第一

消化内科疾病的主要表现

个食管肌肉的收缩及随后抑制收缩导致的松弛。在蠕动性收缩前的抑制称为吞咽抑制。食管局部的扩张可能与胃食管反流相关，引起继发性蠕动，并向远处推进。三级食管收缩是非蠕动性的，在荧光镜下，可见自发出现的紊乱的食管收缩。

口腔、咽、食管上括约肌、颈段食管的肌肉为骨骼肌，直接受脑神经的下运动神经元支配。口腔肌

肉由第V对（三叉神经）和第WI对（面神经）脑神经支配；舌肌肉由第Ⅻ对（舌下神经）脑神经支

配；咽部肌肉由第Ⅸ对（舌咽神经）和第X对（迷走神经）脑神经支配。

生理上，食管上括约肌包括环咽肌、相邻的咽下缩肌、颈段食管的近段。食管上括约肌的神经支配

来自迷走神经，而吞咽时支配UES舒张的神经来自第V对、第Ⅶ对和第Ⅻ对脑神经。休息时UES仍关

闭，因其内在的收缩性及神经介导的环咽肌收缩。吞咽时UES开放因支配环咽肌的迷走神经兴奋停止，

同时舌骨上肌、颏舌骨肌同步收缩，使UES开放，同时喉部上抬和前移。

引发蠕动的食管近端和远端部分的神经肌肉是特殊的。颈段食管，与咽部肌肉一样，由骨骼肌构成，由迷走神经的下运动神经元支配。食管近端的蠕动由疑核中迷走神经元顺序激发。相比之下，食管

远端和LES由平滑肌构成，由食管的肌间神经丛的兴奋和抑制神经元控制。在原发性蠕动中，迷走神

经的背侧运动神经元来源的脊髓节前神经元通过节神经元引发蠕动。兴奋性节神经元的神经递质为乙酰

胆碱和P物质，抑制性神经元的神经递质为血管活性肠肽和一氧化氨。蠕动起始于抑制性节神经元的

兴奋，随后为兴奋性节神经元兴奋，远端抑制性神经元逐渐占主导。同样，LE$舒张在吞咽抑制后开

始，持续至蠕动结束。LES在休息时收缩是因兴奋性节神经元刺激和内在的血管肌源性收缩，血管肌源

性收缩使LES区别于相邻的食管。右横膈周围的肌肉加强了LES的功能，在吸气、咳嗽或腹部紧张时

作为外括约肌起作用。

注意矢状面上舌占据很大部分，且与喉（气道）和食管的关系密切。在未吞咽时，食管入口是关闭的；吞咽时，食管入口打开。

二、吞咽困难的病理生理

吞咽困难可根据部位及发生情况分类。根据部位可分为口咽、食管吞咽困难。整个食团的正常输送

取决于食团的黏稠度和大小、管腔的口径、蠕动性收缩的完整性、UES和LES在吞咽时被抑制。因过

大的食团或狭窄的管腔所致的吞咽困难称为结构性吞咽困难。而由蠕动异常或括约肌舒张功能受损所引起的吞咽困难称为推进性或动力性吞咽困难。在吞咽困难的患者中，不止一种机制起作用。硬皮病的患

者常缺乏食管蠕动，且LES功能诚退，从而形成消化道狭窄。同样，头颈部肿瘤的放疗可引起口咽的

吞咽功能诚退，引起颈段食管狭窄。(一)口咽吞咽困难

口腔期吞咽困难与食团形成及控制不良相关，导致食物长期在口腔中滞留，可能从口腔中漏出。流口水或起始吞咽困难是其特点。食团控制不良可致食团未进入下咽部而过早漏出，伴吸人气道或反流至

鼻腔。咽期吞咽困难与食物滞留在咽部相关，因舌及咽喉推进能力差或UES梗阻。声音嘶哑和脑神经

受损可能与口咽吞咽困难相关。

口咽吞咽困难可能因神经性、肌肉性、结构性、医源性、感染和代谢原因所致。医源性、神经性及结构性原因多见。医源性因素包括手术和放射治疗，常有头颈肿瘤的病史。神经性吞咽困难源于脑血管意外、帕金森病，肌萎缩性脊髓侧索硬化症是误吸和营养不良的主要病因。延髓核直接支配口咽。单侧的口咽吞咽困难提示结构性咽病变或选择性同侧脑干神经核或脑神经病变。先进的功能性大脑成像技术显示了大脑皮质在吞咽及吞咽困难中的重要作用。

引起吞咽困难的口咽结构性病变包括Zenker憩室、环咽肌压迹和肿瘤。Zenker憩室多发生于老年人，发生率在1：10000至1：1000。除了吞咽困难，患者可能有食物残渣的反流、误吸和口臭。发病机制与环咽肌狭窄、UES开放迟缓相关，使吞咽时下咽部压力增加，迅速在薄弱处如Killian裂开处形成推进式憩室，环咽肌压迹是在第3环状软骨后的凹陷压迹，与Zenker憩室相关。环咽肌压迹限制了环咽肌的扩张性，可导致Zenker憩室形成。环咽肌压迹是常见的影像学表现，多数患者一过性环咽肌压

-5

现代消化内科临床精要

迹是非对称性的，治疗前应排除导致吞咽困难的其他病因。另外，环咽肌压迹可能继发于其他神经肌肉病变。

因吞咽的咽期小于1秒，快速的荧光镜检查对于评估功能是否正常十分必要。充分的荧光镜检查需患者清醒并且能够配合。检查需要记录摄入食物和液体后的吞咽动作。检查咽部是为了探查是否有食团

阻滞、鼻反流、误吸等。需分析吞咽时咽喉收缩、UES开放的时间及完整性，以评估误吸的风险及治

疗的可能性。口咽结构性病变，特别是需要活检的部位，也应经喉镜检查评估。

(二)食管吞咽困难

成年人的食管长18~26cm,解剖上可分为颈段食管（即从咽食管接合处至胸骨上切迹的部分）和向下一直进入至横膈裂孔的胸段食管。当食管扩张时，管腔的前后径约2cm,左右径约3cm。当管腔狭窄至直径小于13mm,或遇到难以咀嚼的食物或动力异常时，虽然管腔直径大一些，也会发生固体食物的吞咽困难。全食管管壁病变较区域管壁病变更有可能引起吞咽困难。最常见的结构性吞咽困难的病因为Schatzki环、嗜酸细胞性食管炎、消化道狭窄。吞咽困难也发生在无狭窄的胃食管反流性疾病中，因食管感觉、扩张或动力异常而发生。

导致食管吞咽困难的动力性异常包括蠕动障碍和（或）吞咽抑制，可能影响颈段或胸段食管。因

为口咽和颈段食管的肌肉为骨骼肌，主要表现为口咽吞咽困难。胸段食管和LES的肌肉为平滑肌。平

滑肌病变的主要临床表现为缺乏蠕动，指吞咽不能引发肌肉收缩或无蠕动存在或无节律的收缩。无蠕动

和吞咽时LES舒张障碍是失弛缓症的主要特征。在弥漫性食管痉挛(DES)中，LES功能是正常的，但

食管体部动力异常。无蠕动和LES功能障碍是硬皮病患者常见的非特异性类型。

1.病史

患者的病史对于做出假设性诊断十分重要，至少可限定大部分患者的鉴别诊断。病史的关键是了解吞咽困难的部位，什么情况下发生吞咽困难，与吞咽困难相伴随的症状、病情进展情况。胸骨上切迹以上的吞咽困难提示口咽或食管病变，30%的食管远端病变导致的吞咽困难表现为近端的异常。定位在胸部的吞咽困难为食管来源。吞咽时鼻反流和气道吸入是口咽吞咽困难和气管食管瘘的特点。声音嘶哑是另一个重要的诊断线索。声音嘶哑在吞咽困难之前，原发病灶通常在喉部：而声音嘶哑在吞咽困难之后可能因恶性肿瘤反复侵犯喉神经所致。引起吞咽困难的食物类型是重要的细节。仅在吞咽固体食物时出现间歇性吞咽困难提示结构性吞咽困难，而吞咽固体及液体食物时持续性吞咽困难提示动力异常。尽管有动力异常，硬皮病患者通常仅对固体食物有轻度的吞咽困难，而口咽吞咽困难的患者常对液体食物吞咽困难的程度大于固体食物。在数周至数月时间内吞咽困难逐渐进展需警惕肿瘤。数年来间断对固体食物吞咽困难提示良性疾病，如Schatzki环或嗜酸细胞性食管炎。固体食团甚至液体食物长期不能通过为结构性吞咽困难的典型表现。不管是动力异常、结构异常或反流性疾病，吞咽困难常伴有胸痛。长期在吞咽困难前出现胃灼热感提示消化道狭窄或少见的食管腺癌。如有长期鼻饲管置入，食管或头颈部手术，摄人腐蚀性制剂或药片，既往放疗或化疗史或有相关的皮肤黏膜疾病，可帮助明确吞咽困难的病因。吞咽困难如伴随吞咽痛，常提示溃疡，但也应考虑感染或药物引起的食管炎。在艾滋病或其他免疫异常的患者中，应考虑机会性感染引起的食管炎，如白色念珠菌、单纯性疱疹病毒、巨细胞病毒感染，或考虑肿瘤，如Kaposi肉瘤、淋巴瘤。有特异反应性的病史需考虑嗜酸细胞性食管炎。

2.体格检查

查体对于评估口腔及咽喉吞咽困难很重要，因吞咽困难常常仅是疾病过程的多种表现之一。延髓麻痹或假性延髓麻痹的体征，包括构音困难、发音困难、上睑下垂、舌萎缩、极度活跃的下颌反射，还有常见神经肌肉疾病的表现需要明确。需检查颈部是否有甲状腺肿大。需仔细检查口咽以发现阻碍食物通过的病灶。体格检查在评估食管吞咽困难中帮助不大，因病变局限在食管。查体在皮肤病导致的吞咽困难中非常重要，皮肤改变可能提示硬皮病或皮肤黏膜疾病，如类天疱疮、大疱性表皮松懈，这些都可累及食管。

3.诊断过程

尽管大部分吞咽困难都为良性疾病，但吞咽困难也可能是某些恶性肿瘤的主要表现，所以需重点评

—6

···试读结束···