《实用内科疾病诊疗规范》李敏等主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《实用内科疾病诊疗规范》

【作　者】李敏等主编

【页 数】 561

【出版社】 北京：科学技术文献出版社 , 2018.09

【ISBN号】978-7-5189-4194-0

【价 格】178.00

【分 类】内科-疾病-诊疗

【参考文献】 李敏等主编. 实用内科疾病诊疗规范. 北京：科学技术文献出版社, 2018.09.

图书目录：

《实用内科疾病诊疗规范》内容提要：

全书共分为六大章，科学地介绍了内科学各系统疾病的病理病因以及治疗方法，如呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、神经系统疾病等。内容论述详尽、新颖，科学性与实用性强。本书可供临床医生、基层医务人员、各类医科在校生、实习生以及社会各界医学爱好者参考阅读使用。由于作者的水平有限及编写时间仓促，书中错误或不当之处在所难免，敬请广大读者批评和指正。

《实用内科疾病诊疗规范》内容试读

第一章呼吸系统疾病

第一节支气管哮喘

支气管哮喘(asthma)是由多种细胞（嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）和细胞组分参与的慢性气道炎症。这种慢性气道炎症引起的气道高反应性，通常表现为广泛多变的可逆性的气道受限，反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发作，症状可自行缓解或经治疗后缓解。自20世纪70年代以来，在整个世界范围内哮喘患病率已增加了45%以上，而增加最多的是近年来经济增长较快的发展中国家。许多哮喘患者对支气管哮喘缺乏认识或是认识停留在20世纪七八十年代的水平，直接导致了哮喘的治疗缺乏规范。治疗的不规范导致了支气管哮喘病情不能得到很好的控制。有些患者直到支气管哮喘发展到慢性阻塞性肺疾病的阶段才来就诊，延误了病情，使其生活质量明显下降。随着近年来对哮喘的发病机制、诊断与治疗出现了新的发展变化，我们对支气管哮喘这一古老的疾病必须有新的认知、新的理解。

一、支气管哮喘病因及发病机制的新进展(一)病因

支气管哮喘的病因目前尚不清楚，研究发现支气管哮喘的发生与个人体质和外界环境影响有重要关联。有些患者在更换居住地后就会出现哮喘发作，而回到原居住地后即使不用药物，哮喘症状亦会消失。在某些发展中国家中，环境污染严重，哮喘发病率逐年增高。大量研究发现特异性变应原（如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等）和非特异性吸入物（硫酸、二氧化硫、氯气、甲醛、甲酸等)可诱发支气管哮喘的发生。而源于煤炭、石油、化工、汽车尾气排放出的有化学物质、悬浮颗粒等可引起呼吸道变态反应和炎症；室内环境中某些挥发性有害化学物质也是哮喘发病的重要诱因。除了以上两点之外，遗传因素也在哮喘的发病上起着重要的作用。国际哮喘遗传学协作研究组的研究结果显示，哮喘候选基因大多定位于5p15、5q23-31、6p23、11p15、12q12-24、13q23.1、14q11.2-13等。这些遗传性特征不仅是哮喘发病机制的危险因素，

还决定哮喘的治疗效果。IL4、IL5、IL13白介素基因多态性与变应性哮喘有一定的关系。

但是迄今为止可能没有一个基因是所谓的“哮喘”基因，这是基因一基因、基因一环境之间相互作用的结果。还有学者从表观遗传学方面对支气管哮喘进行了研究。研究发现哮喘发生的表

观遗传学调控包括DNA甲基化、组蛋白修饰、染色质重塑、非编码RNA调控等，各种表观遗

传修饰相互影响、调控，构成一个完整的复杂的表观遗传调控网络。目前在哮喘表观遗传学研

究中主要集中在两种调控方式。其一为DNA甲基化，这是目前最主要的表观遗传修饰形式。

异常的甲基化或去甲基化均会导致疾病的发生。在哮喘患者中甲基化和去甲基化就出现了明

·实用内科疾病诊疗规范·

显得异常。其二为组蛋白修饰，组蛋白是真核生物染色体内的基本构成蛋白。很多体内和体外试验阐明了组蛋白修饰在哮喘中的重要作用。多项流行病学研究证实肥胖和超体质量可增加哮喘发生的危险性。肥胖者能量调节激素也参与哮喘与肥胖的关联，其中最为重要的是瘦素和脂联素。

(二)发病机制

支气管哮喘的发病机制主要是免疫一炎症机制。机体的免疫系统中体液免疫和细胞免疫

均参与了支气管哮喘的发病过程。支气管哮喘的发病机制同CD4+T细胞的异常有密切关

系。CD4+T淋巴细胞是支气管哮喘发病过程中最主要的调控者，可分为Th1细胞和Th2细胞两大类。Th1/Th2细胞平衡失调，机体正常的免疫功能受到损伤，从而导致免疫细胞及其

成分对机体自身组织结构和功能的破坏，是支气管哮喘发病的关键。T1细胞主要释放IFN

1、IL2、IL3、TNF-3等细胞因子产生机体的免疫应答。而Th2细胞可产生IL4、IL5、IL-10

L13等细胞因子进一步激活B淋巴细胞，后者合成特异性IgE,参与支气管哮喘的发病和气道炎症的形成。当支气管哮喘发病时，体内Th1型免疫反应减弱，T2型免疫反应则异常增

强，可见T2细胞水平的异常增高在哮喘发病机制中尤为重要。在炎症反应中会产生很多细

胞因子和细胞介质，它们组成复杂的网络，这个网络对哮喘的发展十分重要。其中白三烯是哮喘发生发展过程中的主要炎性反应介质，近年来研究较多。白三烯生物学活性十分广泛，可参与哮喘发病过程中的多个环节，并可促进多种细胞因子及炎性反应介质的释放。近年来大量

研究发现一种活化的CD4+T细胞亚群T17细胞亚群在慢性气道炎症性疾病的发生发展中

发挥着重要作用。在炎症起始阶段，这类细胞能大量分泌L17,引起进一步的炎症因子级联

反应。L17是哮喘发病相关细胞因子网络的重要成员之一，且间接参与哮喘气道重构，而

Th17细胞亚群能诱导产生IL17且并不依赖于Th1和Th2细胞亚群，需要今后进一步深入

研究。除了T细胞，树突状细胞在哮喘的发生中亦有很重要的作用。研究发现树突状细胞免

疫应答的始动者具有很强的异质性。体内不同的DC亚群发挥着不同的作用，其中淋巴组织

中的树突状细胞与支气管哮喘密切相关。哮喘患者的气道在慢性炎症的刺激下，可发生细胞外基质聚集、平滑肌细胞增生、新生血管形成、炎症细胞浸润和腺体肥大，被称为气道重塑或气

道重建。基质金属蛋白酶-9(MMP-9)和基质金属蛋白酶组织抑制剂-1(TIMP-1)参与了气道

重塑的过程。当然除了免疫一炎症机制还有神经因素及气道的高反应性参与了支气管哮喘的发病过程。

二、支气管哮喘的诊断

随着对支气管哮喘认识的深入，目前支气管哮喘的完整诊断包括哮喘的诊断标准、分期、分级、控制水平以及哮喘急性发作期的诊断。完整的诊断对支气管哮喘诊治方案有更好的参考价值。

(一)诊断标准

当出现反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理性刺激、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解，除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽即可诊断为支气管哮喘。而当临床表现不典型者（如无明显喘息或体

2

·第一章呼吸系统疾病·

征)，应至少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动激发试验阳性。②支气管舒张试验阳性，FEV1增加≥12%，且FEV1增加值≥200mL。③呼气流量峰值(PEF)昼夜变异率≥20%。特别是咳嗽变异性哮喘目前被认为是一种特殊类型的不典型哮喘或是支气管哮喘的早期阶段，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道反应性增高。临床主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。其诊断标准为：①慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。②支气管激发试验阳性，或呼气峰流速昼夜变异率≥20%，或支气管舒张试验阳性。③支气管舒张剂治疗有效，且排除其他呼吸系统疾病。

(二)分期

根据临床表现哮喘可分为急性发作期、非急性发作期（慢性持续期和临床缓解期）。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷或咳嗽），临床缓解期是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

(三)分级

按照支气管哮喘病情的严重程度分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值（表1-1）。

表1-1病情严重程度的分级

分级

临床特点

症状<每周1次

间歇状态

短暂出现

(第1级)

夜间哮喘症状≤每个月2次

FEV1占预计值(%)≥80%或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%

症状≥每周1次，但<每日1次

轻度持续

可能影响活动和睡眠

(第2级)

夜间哮喘症状>每个月2次，但<每周1次

FEV,占预计值(%)≥80%或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV:变异率20%~30%

每日有症状

中度持续

影响活动和睡眠

(第3级)

夜间哮喘症状≥每周1次

FEV:占预计值(%)60%~79%或PEF60%~79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%

每日有症状

频繁出现

重度持续

经常出现夜间哮喘症状

(第4级)

体力活动受限

FEV,占预计值(%)<60%或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV,变异率>30%

·实用内科疾病诊疗规范·

(四)控制水平分级

这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制。控制水平的分级见表1-2。

表1-2控制水平分级

完全控制（满足

部分控制（在任何1周内

未控制

以下所有条件)

出现以下1~2项特征)

(在任何1周内)

白天症状

无（或≤2次/周）

>2次/周

出现≥3项部分控制特征

活动受限

无

衣

夜间症状/憋醒

无

有

需要使用缓解药的次数

无（或≤2次/周）

>2次/周

正常或≥正常预计值/

<正常预计值（或本人

肺功能(PEF或FEV)

本人最佳值的80%

最佳值)的80%

急性发作

无

≥每年1次

在任何1周内出现1次

(五)急性发作期的诊断

支气管哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作。

三、支气管哮喘的治疗(一)支气管哮喘的药物治疗

近年来随着对支气管哮喘的研究深人，治疗药物也有了新的进展。哮喘治疗药物可分为控制或预防哮喘发作的药物和缓解哮喘发作的药物：①控制或预防哮喘发作的药物，主要通过非特异性抗炎作用使哮喘维持临床控制，包括糖皮质激素、白三烯调节剂等。②缓解药物可以缓解哮喘症状，包括32受体激动剂、抗胆碱药物、茶碱类等。

1.控制或预防哮喘发作的药物

(1)糖皮质激素：糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异。生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程。糖皮质激素能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖，促进淋巴组织和皮肤等处的蛋白质分解，抑制蛋白质的合成，促进脂肪分解，抑制其合成，长期使用能增高血胆固醇含量。糖皮质激素有强大的抗炎作用，能对抗各种原因如物理、化学、生理、免

疫等所引起的炎症。糖皮质激素抗炎作用的基本机制在于糖皮质激素(GCS)与靶细胞质内的

糖皮质激素受体(GR)相结合后影响参与炎症的一些基因转录而产生抗炎效应。糖皮质激素

的靶细胞广泛分布于肝、肺、脑、骨、胃肠平滑肌、骨骼肌、淋巴组织、成纤维细胞、胸腺等处。各类细胞中受体的密度也各不相同。因为口服激素的副作用大，因而目前临床上主要推荐使用吸入性的糖皮质激素。吸人性的糖皮质激素可以以某种蛋白质为载体，以易化扩散的方式穿过气道内的各种炎性细胞的膜，在胞内与糖皮质激素受体结合发挥作用。吸人性的糖皮质激

4

·第一章呼吸系统疾病·

素副作用小，作用明确，是治疗支气管哮喘的重要药物。目前临床上常用的吸入性糖皮质激素为二丙酸倍氯米松、布地奈德和氟替卡松。选用干粉吸入剂或加用储雾器优于气雾剂。新型糖皮质激素包括环索奈德和糠酸莫米松。环索奈德(ciclesonide,alvesco)是由德国赛诺菲一安万特和阿尔塔那制药公司开发的一种可定位活化、吸人用新一代皮质类固醇抗哮喘药，用于治疗成人及4岁以上儿童和青少年不同程度的哮喘，可以直接进入肺部，活化后在局部起效它以非活性形式给药，达到靶器官肺时，被气道的内源性酯酶活化后，转化成活性成分。一旦被活化，环索奈德体现出很高的局部抗炎活性。其非活性部分与血浆蛋白结合后，被肝脏有效清除，所以毒副作用极低。环索奈德160ug/d疗效与布地奈德400ug/d相似。大剂量即便使用至1600以g/d亦不会抑制肾上腺皮质激素水平，且由于它在口咽部没有活性，口咽部副作用小。糠酸莫米松(mometasone furoate,MF)是先令葆雅公司研发的新型吸入性激素，2005年

被美国FDA批准上市。MF是目前抗炎活性最强的ICS之一。其抗炎活性超过布地奈德，与

氟替卡松大致相等。其口服生物利用度与氟替卡松相似。临床常用的吸入糖皮质激素的每日剂量与互换关系药物如表1-3。

表13常用吸入型糖皮质激素的每日剂量与互换关系药物

低剂量(g)

中剂量(g》

高剂量(g)

二丙酸倍氯米松

200500

500-1000

1000-2000

布地奈德

200一400

400~800

800-1600

丙酸氟替卡松

100-250

250~500

5001000

环索奈德

80160

160~320

3201280

(2)白三烯调节剂：白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂。除吸入激素外，是唯一可单独应用的长效控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗用药。目前在国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，代表药物有扎鲁司特、孟鲁司特和异丁司特，口服使用方便，副作用少。此类药物尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。因白三烯受体拮抗剂抗炎范围相对较窄，所以其不适合单独用于治疗重度哮喘。但对于单用吸入中、大剂量激素疗效不佳的中、重度哮喘联用白

三烯受体拮抗剂可增强疗效。虽然有文献报道接受这类药物治疗的患者可出现Curg

Strauss综合征，但其与白三烯调节剂的因果关系尚未肯定，可能与减少全身应用激素的剂量有关。白三烯受体拮抗剂扎鲁司特每次20mg,每日2次；孟鲁司特每次10mg,每日1次；异丁司特每次10mg,每日2次。而5-脂氧化酶抑制剂齐留通可能引起肝脏损害，需监测肝功能，通常口服给药。其中孟鲁司特目前在国内应用较多，是一种强效选择性白三烯受体拮抗剂，它能与人体呼吸道中半胱氨酰白三烯受体高度选择性结合，从而阻断白三烯的病理作用。目前全球哮喘防治创议已将白三烯受体拮抗剂作为包括5岁以下幼儿轻度以上持续哮喘患儿的可选择药物之一。

(3)其他药物：酮替芬和新一代的抗组胺药物如阿司咪唑、曲尼斯特对控制和预防哮喘发

作有一定的作用。阿司咪唑为强力和长效H1受体拮抗剂，由于它不易通过血脑屏障，因此它

·实用内科疾病诊疗规范·

不具有中枢的镇静作用，也没有抗胆碱作用。它与组织中释放的组胺竞争效应细胞上的H1

受体，从而制止过敏作用，可用于治疗过敏性哮喘。曲尼斯特能稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜，阻止脱颗粒，从而抑制组胺和5羟色胺等过敏介质的释放，对支气管哮喘、过敏性鼻炎等疾病有较好的治疗作用。

2.缓解药物

(1)32受体激动剂：B2受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的32受体

的作用，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放，降低微血管的通透性，并增加气道上皮纤毛的摆动，从而缓解哮喘症状

此类药物根据药物作用时间可分为短效制剂和长效制剂，根据起效时间又可分为速效（数分钟起效)和缓慢起效(30min起效)2种。短效B2受体激动剂（简称SABA)常用的药物如沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbutalin)。这些药物起效时间快，多以吸人给药，亦可口服。有些药物可以皮肤贴用如妥洛特罗(tulobuterol)。妥洛特罗为选择性P2受体激动剂，对支气管平滑肌具有较强而持久的扩张作用，对心脏的兴奋作用较弱。临床试验表明妥洛特罗除有明显的平喘作用外，还有一定的止咳、平喘作用，而对心脏的兴奋作用极微。由于采用结晶储存系统来控制药物的释放，药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身不良反应，每日只需贴敷1次，效果可维持24h。长期、单一应用32受体激动剂可造成32受体功能下调，表现为临床

耐药现象，故应予避免。长效B2受体激动剂（简称LABA)舒张支气管平滑肌的作用可维持

12h以上。目前在我国临床使用的吸人型LABA有两种：沙美特罗(salmeterol)和福莫特罗(formoterol)。沙美特罗起效较慢，而福莫特罗起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗，但目前不推荐长期单独使用LABA。目前较新的药物有卡莫特罗(carmoterol)、茚达特罗(indaeaterol)及阿福特罗(arformoterol)。卡莫特罗是用于治疗哮喘的一种新型超长效B,受体激动剂，每日只使用一次，应用时吸入和口服两种途径都能产生很好的平滑肌松弛和支气管扩张作用。由于涉及支气管平滑肌收缩的肥大细胞位于紧靠气道内腔的地方，吸入途径更易于到达，因此经吸入途径的药物比口服途径可提供更好的支气管保护作用。这种药物起效迅速，动物实验显示其对气管保护的作用大于福莫特罗和沙美特罗，而对支气管肌肉的选择性比心肌组织大100倍以上，故其对患者的安全性和耐受性均较好，没有产生临床相关的全身性副作用。茚达特罗作用时间可以长达24，每日只需使用1次，能够快速起效。阿福特罗是一种安全有效的支气管扩张剂，但作用持续时间小于24h,临床研究显示大剂量阿福特罗雾化吸入

可改善FEV1。

(2)茶碱类：茶碱类具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，而低浓度茶碱还具有抗炎和免疫调节作用。茶碱类药物在支气管哮喘的治疗中拥有悠久的历史，如氨茶碱及二羟丙茶碱在临床上应用非常广泛，而近年来多索茶碱在临床上应用较多。多索茶碱是甲基黄嘌呤的衍生物，通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶等作用松弛平滑肌，从而达到缓解哮喘发作的作用。

(3)抗胆碱能药物：吸入型抗胆碱能药物目前临床上应用的主要有溴化异丙托品和噻托嗅铵(tiotropium bromide)等，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。为支气管哮喘的二线用药，其与32受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。

6

···试读结束···