《临床大内科常见疾病诊治》孙久银著|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《临床大内科常见疾病诊治》

【作　者】孙久银著

【页 数】 233

【出版社】 沈阳：沈阳出版社 , 2020.04

【ISBN号】978-7-5441-8008-5

【价 格】48.00

【分 类】内科-疾病-诊疗-文集

【参考文献】 孙久银著. 临床大内科常见疾病诊治. 沈阳：沈阳出版社, 2020.04.

图书目录：

《临床大内科常见疾病诊治》内容提要：

本书为学术研究论文集。本书均结合国内外护理动态而著，涵盖了内科学各系统疾病的病理病因以及治疗方法，如呼吸系统疾病、循环系统疾病等内容，全面、系统地介绍了各种疾病的专科护理要点、观察要点和指导要点。本书内容全面、科学实用，指导性强，是规范护理行为解决常见疾病护理问题的规范性用书。作者孙久银，男，主任医师，毕业于江苏省人民医院康复医学院，现就职于锦州市中心医院康复医学科，在临床护理学方面有较高的专业水平。

《临床大内科常见疾病诊治》内容试读

第一章内科常见症状与体征

第一节眩晕

眩晕实际上是一种运动幻觉（幻动），发作时患者感到外界旋转而自身不动，或感环境静止而自身旋转，或两者并存，除旋转外有时则为身体来回摆动、上升下降、地面高低不平、走路晃动。多为阵发性，短暂，但也有持续数周数月。除轻症外，通常均伴程度不等的恶心、呕吐、面色苍白、出汗、眼震、步态不稳，甚至不能坐立，严重时患者卧床不动，头稍转动症状加重。

一、病因

(一)外源性前庭障碍

前庭神经系统（自内耳至脑干前庭神经核、小脑、大脑额叶）以外的病变或环境影响所致。

1.全身性疾病

心脏病如充血性心力衰竭、心肌梗死、心律不齐、主动脉瓣狭窄、病态窦房结综合征等，高血压和低血压尤其是直立性低血压、颈动脉窦综合征，血管病如脉管炎、主动脉弓综合征，代谢病如糖尿病、低血糖，内分泌病如甲状腺及甲状旁腺功能不足，肾上腺皮质功能低下、月经、妊娠、绝经期或更年期等，以及贫血、真性红细胞增多症等。

2.药物中毒

耳毒性抗生素如链霉素、卡那霉素、庆大霉素等，其他如酒精、一氧化碳、铅、奎宁、水杨酸钠、苯妥英钠、卡马西平、镇静剂、三环类抗抑郁药等。

3.病灶感染

鼻窦炎、慢性咽炎、龋齿、耳带状疱疹等。

4.晕动病

晕船、晕车、晕飞机。

5.精神病

焦虑症、癔症、精神分裂症。(二)周围性前庭障碍

即前庭周围性、迷路性或耳源性眩晕，引起眩晕的直接病因在周围性前庭神经系统本身(半规管、椭圆囊、圆囊、前庭神经节、前庭神经)。

1.梅尼埃病

或称膜迷路积水，主要有三大症状：眩晕、耳鸣、耳聋。多起病于中年，男女发生率相等，影响内耳耳蜗及前庭系统，多为单侧，10%~20%为双侧。起病突然，先有耳鸣、耳聋，随后出现眩晕，持续数分钟至数小时，伴恶心、呕吐等，发作后疲劳、无力、嗜睡；眩晕消失后，耳鸣亦消失，听力恢复。急性期过后，一切如常，或有数小时、数天的平衡失调，间歇期长短不一。起初

·临床大内科常见疾病诊治·

耳鸣、耳聋可完全消失，但反复发作后，耳鸣持续，听力亦不再恢复，无其他神经症状。间歇期体检，只有听力与前庭功能障碍，眼震为急性发作期的唯一体征，发作过后眼震消失。

2.前庭神经元炎

起病于呼吸道或胃肠道病毒感染之后，为突然发作的视物旋转，严重眩晕伴恶心、呕吐及共济失调，但无耳鸣或耳聋。患者保持绝对静卧，头部活动后眩晕加重，持续数日数周，消退很慢，急性期有眼震，慢相向病灶侧，一侧或双侧前庭功能减退，见于青年，有时呈流行性。

3.位置性眩晕

其特点是患者转头至某一位置时出现眩晕，20~30$后消失，伴恶心、呕吐、苍白，几乎都与位置有关，绝对不会自发，不管头和身体活动的快慢，仰卧时转头或站立时头后仰均能引起发作，听力及前庭功能正常，其症状与伴发的眼震可在位置试验时重现。

大多数位置性眩晕的病变在末梢器官，如圆囊自发变性、迷路震荡、中耳炎、镫骨手术后前庭动脉闭塞等（位置试验时有一过性眼球震颤，易疲劳，而眩晕较重），故称良性阵发性位置性眩晕。部分位置性眩晕病变在中枢，如听神经、小脑、第四脑室及颞叶肿瘤、多发性硬化、后颅凹蛛网膜炎、脑脊液压力增高等。位置试验当头保持某一特定的位置时，眼震持续，但眩晕不明显。

4.迷路炎

迷路炎为中耳炎的并发症，按病情轻重可分为迷路周围炎、浆液性迷路炎和化脓性迷路炎

三种，均有不同程度的眩晕。

5.流行性眩晕

在一段时期内，眩晕患者明显增加。其特点为起病突然，眩晕甚为严重，无耳蜗症状，痊愈后很少再发，以往无类似发作史。可能与病毒感染影响迷路之前庭部位有关。

(三)中枢性前庭障碍

即前庭中枢性眩晕，任何病变累及前庭径路与小脑和大脑颞叶皮层连接的结构都可表现眩晕。

1.颅内肿瘤

肿瘤直接破坏前庭结构，或当颅内压增高时干扰前庭神经元的血液供应均可产生眩晕。成人以胶质瘤、脑膜瘤和转移性肿瘤居多，这些肿瘤除有中枢性位置性眼震外可无其他体征。儿童应考虑髓母细胞瘤。第四脑室囊肿可产生阵发性眩晕伴恶心和呕吐，称Bruns征（改变头位时突然出现眩晕、头痛、呕吐，甚至意识丧失，颈肌紧张收缩呈强迫头位)。

听神经瘤最先出现耳鸣，听力减弱，常缓慢进行。眩晕不严重，多为平衡失调而非旋转感，无眼震，前庭功能减退或消失。当肿瘤自内听道扩展至桥脑小脑角时出现角膜反射消失，同侧颜面麻木；当前庭神经核受压时出现眼震；压迫小脑时可有同侧肢体共济失调；压迫舌咽、迷走神经时则有声嘶、吞咽困难、同侧软腭瘫痪，视神经盘水肿，面瘫常为晚期症状。

2.脑血管病

(1)小脑后下动脉闭塞：引起延髓背外侧部梗死，可出现眩晕、恶心、呕吐及眼震；病侧舌咽、迷走神经麻痹，表现饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、软腭麻痹及咽反射消失，病侧小脑性共济失调及Horner征，病侧面部和对侧之躯肢痛觉减退或消失（交叉性感觉障碍），称Wallen-。2·

·第一章内科常见症状与体征·

berg综合征，此征常见于椎动脉血栓形成

(2)迷路卒中：内听动脉分为耳蜗支和前庭支，前庭支受累产生眩晕、恶心、呕吐、虚脱，若耳蜗支同时受累则有耳鸣、耳聋，如为耳蜗支单独梗死则出现突发性耳聋。

(3)椎一基底动脉缺血综合征：典型症状为发作性眩晕和复视，常伴眼震，有时恶心、呕吐，眩晕发作可能是半规管或脑干前庭神经核供血不全影响所致。常见轻偏瘫、偏瘫伴脑神经麻痹，临床表现视脑干损害的不同平面而定，多为一侧下运动神经元型脑神经瘫痪，对侧轻偏瘫，为脑干病变的特征。可有“猝倒发作”，突然丧失全身肌张力而倒地，意识清楚，由于下部脑干或上部脊髓发作性缺血影响皮质脊髓束或网状结构功能所致。可有枕部搏动性痛，在发作时或梗死进展期还可见到下列症状：①同向偏盲（枕叶缺血或梗死）。②幻听、幻视（与颞叶病变有关)。③意识障碍，无动性缄默或昏迷。④轻偏瘫，伴颅神经障碍，辨距不良，共济失调，言语、吞咽困难（继发于脑干损害）。⑤位置性眼震。⑥核间性眼肌瘫痪。⑦感觉障碍。眩晕作为首发症状时可不伴神经症状。若一次发作无神经症状，反复发作也无小脑、脑干体征时，那么缺血性椎一基底动脉病的诊断就不能成立。

(4)锁骨下动脉盗血综合征：系指无名动脉或锁骨下动脉近端部分闭塞发生患侧椎动脉压力下降，血液返流以致产生椎一基底动脉供血不足症状。以眩晕和视力障碍最常见，其次为晕厥。患侧桡动脉搏动减弱，收缩压较对侧相差2.67kPa(20mmHg)以上。锁骨下可听到血管杂音。

(5)小脑、脑干梗死或出血

3.颞叶癫痈

眩晕较常见，前庭中枢在颞叶，该处刺激时产生眩晕先兆，或为唯一的发作形式，发作时严重旋转感，恶心、呕吐时间短暂。听觉中枢亦在颞叶，故同时可有幻听，也有其他幻觉，如幻嗅等。除先兆外常有其他发作症状，如失神、凝视、梦样状态，并有咀嚼、吮唇等自动症及行为异常。此外，有似曾相识，不真实感，视物变大，恐惧、愤怒、忧愁等精神症状。约2/3患者有大发作。病因以继发于产伤、外伤、炎症、缺血最常见，其他如肿瘤、血管畸形、变性等。

4.头部外伤

颅底骨折，尤其颞骨横贯骨折，病情严重，昏迷醒后发现眩晕。多数外伤后眩晕并无颅底骨折，具体损害部位不明。无论有无骨折，临床多为头痛，头晕，平衡失调，转头时更明显。若有迷路或第八脑神经损害，则有自发性眩晕。若脑干损伤，瞳孔不等大，形状改变，光反应消失，复视，眼震，症状持续数周、数月甚至数年。有的颅脑伤患者，出现持久的头晕、头痛、神经过敏、性格改变等，则与躯体及精神因素有关，称脑外伤后综合征。

5.多发性硬化

眩晕作为最初出现的症状占25%，而在所有病例的病程中可占75%。耳鸣、耳聋少见。眼震呈水平或垂直型。核间性眼肌麻痹（眼球做水平运动时不能内收而外展正常），其他为肢体无力，感觉障碍，深反射亢进，有锥体束征及小脑损害体征等。以多灶性，反复发作，病情波动为特征，85%的患者脑脊液中IgG指数升高，头颅CT或MRI有助于诊断。

6.“颈源性眩晕”

眩晕伴颈枕痛，此外最显著的症状是颈项强直，有压痛，大多由颈椎关节强硬症骨刺压迫通过横突孔的椎动脉所致。

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·临床大内科常见疾病诊治·

7.眼性眩晕

眼肌瘫痪复视时可产生轻度眩晕；屈光不正，先天性视力障碍，青光眼，视网膜色素变性等也可产生眩晕。

8.其他

延髓空洞症、遗传性共济失调等。

二、诊断

(一)明确是否为眩晕

病史应着重询问：发作时情况，有无自身或外界旋转感，发作与头位及运动的关系，起病缓急，程度轻重，持久或短暂等。鼓励患者详细描述，避免笼统地用头昏二字概括病情。伴随症状，有无恶心、呕吐、苍白、出汗，有无耳鸣、耳聋、面部和肢体麻木无力、头痛、发热，过去病史中应特别注意耳流脓、颅脑伤、高血压、动脉硬化、应用特殊药物等。根据病史，首先明确是否眩晕，还是头重足轻、头昏眼花等一般性头昏。重度贫血、肺气肿咳嗽、久病后或者老年人突然由卧位或蹲位立起，以及神经症患者常诉头昏，正常人过分劳累也头昏，凡此等等，都不是真正眩晕，应加区别。

(二)区别周围性或中枢性眩晕

1.周围性（迷路性）眩晕

其特点是明确的发作性旋转感，伴恶心、呕吐、面色苍白、出汗、血压下降，并有眼震、共济失调等，眩晕与伴发症状的严重性成正比。前庭神经核发出的纤维与迷走神经运动背核等有广泛联系，因此病变时可引起反射性内脏功能紊乱。多突然开始，症状严重，数分钟到数小时症状消失，很少超过数天或数周（因中枢神经有代偿作用），发作时出现眼震，水平型或细微旋转型，眼球转向无病变的一侧时眼震加重。严重发作时患者卧床，头不敢转动，常保持固定姿势。因病变同时侵犯耳蜗，故伴发耳鸣和耳聋。本型眩晕见于梅尼埃病、迷路炎、内耳外伤等。

2.中枢性（脑性）眩晕

无严重旋转感，多为持续不平衡感，如步态不稳。不伴恶心、呕吐及其他植物神经症状，可有自发性眼震，若有位置性眼震则方向多变且不固定，眼震的方向及特征多无助于区别中枢或周围性眩晕，但垂直型眼震提示脑干病变，眼震持续时间较长。此外，常有其他脑神经损害症状及长束征。耳鸣、耳聋少见，听力多正常，冷热水反应（变温）试验亦多正常。眩晕持续时间长，数周、数月、甚至数年。见于椎一基底动脉缺血、脑干或后颅凹肿瘤、脑外伤、癫痫等。(三)检查

全面体检，着重前庭功能及听力检查，诸如错定物位试验、Romberg征、变温试验等，测两臂及立、卧位血压，尤其查有无位置性眼震（患者仰卧，头悬垂于检查台沿之外30°，头摆向左侧或右侧，每改变位置时维持60s)。正常时无眼震。周围性病变时产生的眩晕感与患者主诉相同，眼震不超过15s;中枢性位置性眼震无潜伏期。

此外，应有针对性地选择各项辅助检查，如听神经瘤患者腰椎穿刺约2/3病例脑脊液蛋白增高。可摄Towne位、Stenver位X线片、头颅CT或MRI等。怀疑“颈性眩晕”时可摄颈椎

X线片。癫痫患者可作脑电图检查。经颅超声多普勒(TCD)可了解颅内血管病变及血液循环

情况。眼震电图、脑干诱发电位检查有助于前庭系统眩晕的定位诊断。

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·第一章内科常见症状与体征·

第二节心悸

一、概述

心悸是人们主观感觉心跳或心慌，患者主诉心脏像擂鼓样，心脏停搏，心慌不稳等，常伴心前区不适，是由于心率过快或过缓、心律不齐、心肌收缩力增加或神经敏感性增高等因素引起。

一般健康人仅在剧烈运动、神经过度紧张或高度兴奋时才会有心悸的感觉，神经官能症或处于焦虑状态的患者即使没有心律失常或器质性心脏病，也常以心悸为主诉而就诊，而某些患器质性心脏病者或出现频发性期前收缩，甚至心房颤动而并不感觉心悸。

二、诊断

(一)临床表现

由于心律失常引起的心悸，在检查患者的当时心律失常不一定存在，因此务必让患者详细陈述发病的缓急、病程的长短；发生心悸当时的主觉症状，如有无心脏活动过强、过快、过慢、不规则的感觉；持续性或阵发性；是否伴有意识改变；周围循环状态如四肢发冷、面色苍白以及发作持续时间等；有无多食、怕热、易出汗、消瘦等；心悸发作的诱因与体位、体力活动、精神状态以及麻黄碱、胰岛素等药物的关系。体检重点检查有无心脏疾病的体征，如心脏杂音、心脏扩大及心律改变，有无血压增高、脉压增宽、动脉枪击音、水冲脉等高动力循环的表现，注意甲状腺是否肿大、有无突眼、震颤及杂音以及有无贫血的体征。

(二)辅助检查

为明确有无心律失常存在及其性质应做心电图检查，如常规心电图未发现异常.可根据患者情况予以适当运动如仰卧起坐、蹲踞活动或24h动态心电图检查，怀疑冠心病、心肌炎者给予运动负荷试验，阳性检出率较高，如高度怀疑有恶性室性心律失常者，应做连续心电图监测。如怀疑有甲状腺功能亢进、低血糖或嗜铬细胞瘤时可进行相关的实验室检查。

三、鉴别诊断

心悸的鉴别需明确其为心脏原发性节律紊乱引起还是继发循环系统以外的疾病所致，进

一步需确定其为功能性还是器质性疾病导致的心悸。

(一)心律失常

1.期前收缩

期前收缩为心悸最常见的病因。不少正常人可因期前收缩的发生而以心悸就诊，心突然“悬空”“下沉”或“停顿”感是期前收缩的特征。此种感觉不但与代偿间歇的长短有关，且往往与期前收缩后的心搏出量有关。心脏病患者发生期前收缩的机会更多，心肌梗死患者如期前

收缩发生在前一心搏的T波上，特别容易引起室性心动过速或心室颤动，应及时处理。听诊

可发现心跳不规则，第一心音增强，第二心音减弱或消失，以后有一较长的代偿间歇，桡动脉搏动减弱，甚或消失，形成脉搏短细。

2.阵发性心动过速

阵发性心动过速是一种阵发性规则而快速的异位心律，具有突发突止的特点，发作时间长短

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·临床大内料常见疾病诊治·

不一，心率在160~220次/分，大多数阵发性室上性心动过速是由折返机制引起，多无器质性心脏病，心动过速发作可由情绪激动、突然用力、疲劳或饱餐所致，亦可无明显诱因出现心悸、心前区不适、精神不安等，严重者可出现血压下降、头晕、乏力、甚至心绞痛。室性心动过速最常发生于冠心病，尤其是发生过心肌梗死有室壁瘤的患者及心功能较差者；也可见于其他心脏病甚至无心

脏病的患者。阵发性室上性心动过速和室性心动过速心电图不难鉴别，但宽QRS波室上性心动

过速有时与室速难以区分，必要时可做心脏电生理检查。

3.心房颤动

心房颤动亦为常见心悸原因之一，特别是初发又未经治疗而心率快速者。多发生在器质性心脏病基础上。由于心房活动不协调，失去有效收缩力，加以快而不规则心室节律使心室舒张期缩短，心室充盈不足，因而心排血量不足，常可诱发心力衰竭。体征主要是心律完全不规

则，输出量甚少的心搏可引起脉搏短细，心率越快，脉搏短细越显著。心电图检查示窦性P波

消失，出现细小而形态不一的心房颤动波，心室率绝对不齐则可明确诊断。

(二)心外因素性心悸

1.贫血

常见病因和诱因有钩虫病、遗疡病、痔、月经过多、产后出血、外伤出血等。心悸因心率代偿性增快所致，头晕、眼花、乏力、皮肤黏膜苍白，为贫血疾病的共性，贫血纠正，心悸好转。各种贫血有其特有的临床表现：可有皮肤黏膜出血，上腹部压痛，消瘦，产后出血等。血常规、血小板计数、网织红细胞计数、血细胞比容、外周血及骨髓涂片、粪检寄生虫卵等可资鉴别。

2.甲状腺功能亢进症

以20一40岁女性多见。甲状腺激素分泌过多，兴奋和刺激心脏，心悸因代谢亢进心率增快引起，稍活动，心悸明显加剧，伴手震颤、怕热、多汗、失眠、易激动、食欲亢进、消瘦；甲状腺弥漫性肿大；有细震颤和血管杂音；眼球突出，持续性心动过速。实验室检查甲状腺摄碘率升高，

甲状腺抑制试验阴性，血总T3、T4升高，基础代谢率升高等。

3.休克

由于全身组织灌注不足，微循环血流减少，致使心率增快，出现心悸。典型临床症状为皮肤苍白，四肢皮肤湿冷，意识模糊，脉快而弱，血压明显下降，脉压小，尿量减少，二氧化碳结合力和血pH有不同程度的降低，收缩压下降至80mmHg以下，脉压<20mmHg,原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。

4.高原病

多见于初人高原者，由于在海拔3000m以上，大气压和氧分压降低，引起人体缺氧，心率代偿性增快而出现心悸，伴头痛、头晕、眩晕、恶心、呕吐、失眠、疲倦、气喘、胸闷、胸痛、咳嗽、咯

血色泡沫痰、呼吸困难等，严重者可出现高原性肺脑水肿。X线检查：肺动脉段隆凸，右心室肥

大，心电图见右心室肥厚及肺性P波等；血液检查：红细胞增多，如红细胞数>6.5×1012/L,血

红蛋白>18.5g/L等。

5.发热性疾病

由病毒、细菌、支原体、立克次体、寄生虫等感染引起。心悸常与发热有明显关系，热退，则

心悸缓解。根据原发病不同，有其不同临床体征，血、尿、粪常规检查及X线，超声检查等可明

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···试读结束···