《内科常见疾病诊疗精粹》郭海侠主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《内科常见疾病诊疗精粹》

【作　者】郭海侠主编

【页 数】 564

【出版社】 长春：吉林科学技术出版社 , 2019.10

【ISBN号】978-7-5578-6298-5

【分 类】内科-常见病-诊疗

【参考文献】 郭海侠主编. 内科常见疾病诊疗精粹. 长春：吉林科学技术出版社, 2019.10.

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图书目录：

《内科常见疾病诊疗精粹》内容提要：

全书对每种疾病结合发病机制加强了诊断、鉴别诊断和治疗的阐述，编写力求定义准确、概念清楚、结构严谨、层次分明，由浅入深，内容以影响我国人民健康较为严重的内科常见病、多发病为重点，按呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌代谢、血液、风湿等多个系统的疾病，分别进行阐述。力求为临床医师提供一本既具有临床实用价值，又能反映现代内科学诊疗水平的参考用书内容。

《内科常见疾病诊疗精粹》内容试读

第一章概述

第一章概述

一、内科学在临床医学中的重要性

在现代医学发展过程中，逐步形成了临床医学、基础医学和预防医学三大分支。其中，临床医学是研究人体各系统疾病的病因、发病机制、诊断、治疗及预后的学科。临床医学进一步按医疗服务的对象、疾病的特性、治疗手段的不同而划分为内科、外科、儿科、妇产科、五官科等，而且随着临床学科的发展，分科也越来越细。

按照传统概念而言，内科学是以“非手术方法或药物治疗疾病”为特征而与“以手术为主要方法治疗疾病”的外科学区分的。现代内科学已远远突破了这一传统概念。

内科学是临床医学的重要组成部分，也是临床医学重要的基础学科，它整体性强、涉及面广。无论是哪一临床学科的医生，用什么手段治疗患者，其先决条件是做出正确的诊断。而正确的诊断起始于对患者的问诊技巧，形成于医生仔细的体格检查、有的放矢的辅助检查等每一环节的逻辑思维与缜密的分析论证，这是内科医师的基本功，也是内科学教学的基本原则。因此，内科学所阐述的原则和临床思维方法，不仅是内科医生也是涉及临床学科的所有医生都应学习和掌握的。学好内科学是学好临床医学的关键。

二、内科学学习的方法和要求(一)理论学习与临床实践并重

掌握好内科学的基础理论知识，对于一个内科医师来讲十分重要。学习内科学要重点掌握每个疾病的临床表现、诊断方法和防治原则与措施，同时还要了解疾病的病因、发病机制、病理解剖和病理生理等方面的知识，从整体上达到对疾病的全面认识。在学习过程中，还要经常复习和密切联系有关基础医学知识，以促进对疾病临床知识的理解和掌握。掌握好内科学的基础理论知识固然十分重要，但临床实践也必须重视，这也是学习内科学的基础理论知识的目的所在。临床医学本身是一门实践性很强的学科，只有通过丰富多彩的临床实践活动，才能使基础理论知识变得有血有肉，升华为临床工作能力。

(二)培养正确的临床思维

广义的临床思维的培养应以循证医学理念为指导，狭义上讲是指医生运用已掌握理论知识和临床经验，结合患者的具体情况，进行科学的综合分析和逻辑推理，形成正确的诊断和解决方案的思维过程。人类生命现象的复杂性和认识的局限性，决定了临床工作固有的挑战性，同时也决定了临床医生必须用科学的临床思维方法面对千变万化的病情。养成科学的临床思维，应遵循以下基本原则：

(1)正确处理主观与客观的关系：在临床工作中，有时自觉或不自觉地犯两种错误：一种是主观臆断，表现为对待具体的病情上，不能客观分析，凭已有的经验想当然；一种是过分依赖辅助检查，表现为面对患者，不重视详细的病史采集和体格检查，无的放矢，盲目检查，这既造成患者不必要的经济负担，更由于检查的盲目性而延误诊断，甚至丧失治疗时机。不可否认，日益增多的检查技术在医学领域的应用为临床医生的诊断提供了极其重要的依据，但重要

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内科常见疾病诊疗精粹

的是这些检查一定是要建立在医生的问诊和体格检查的基础上，而这也是任何辅助检查都不能取代的。因此，临床工作中必须正确处理主观与客观的关系。

(②)正确处理整体与局部的关系人是一个生命的有机整体，各脏器之间存在着紧密的联系，这是人作为一个生命的有机整体的基本特征。认识疾病必须把握这一基本特征。患者的病变可能发生在某一局部的器官或组织，局部的病变既可以影响到全身，也可能表现为其他器官或组织病变的症状，如心房颤动不一定全是心脏病所致，而可能是甲状腺功能亢进引起。因此，临床诊断时，应避免根据某一局部临床征象立即做出某一诊断，否则容易“头痛医头，脚痛医脚”的错误。

(③)正确处理共性与个性的关系：关于疾病基本理论知识是人类在与疾病的长期斗争中积累形成的，这无疑是临床工作者开展疾病诊断与治疗的基础。但是疾病发生于个体时，受到个体差异和其他因素的影响，所发疾病的临床表现并不是千篇一律。如果按照“本本主义”去诊断某个具体患者的疾病时，可能会出现漏诊或误诊。因此，临床诊治疾病过程中，必须进行辩证思维，正确处理共性与个性的关系，才会做出正确的诊治。

(三)树立良好的医德医风

医生是一个神圣的职业，不仅要具备精湛的业务知识，掌握为患者解除疾病痛苦的专业本领.更应该具备高尚的医德，养成良好的医风。当前，我国正处在社会转轨时期，树立良好的医德医风更是时代的呼唤。作为医学生，从选择这个职业的那天起，就应该把培养良好的医德医风作为自己职业生涯的不懈追求。必须以高度的责任感、同情心，满腔热情地对待患者，要想患者之所想、急患者之所急、痛患者之所痛，树立全心全意为患者服务的思想。

三、内科学的进展(一)医学模式的转变

现代医学起源于生物医学模式，而生物医学模式已有400多年的历史，这种医学模式对人类健康及疾病的认识从纯生物学的角度去分析，强调生物学因素及人体病理生理过程，着重躯体疾病的防治，被称为是传统的医学模式。随着社会进步和科学技术的发展，这一模式的局限性和消极性日渐显露。人既有生物属性又有社会属性，因此人们逐渐认识到心理因素、社会因素是决定人体健康的重要因素。1948年，世界卫生组织提出健康新观念，从生物、心理和社会三个方面考察健康现象。美国罗彻斯特大学医学院精神病学教授G.L.Engel,1977年在《科学》上发表《需要新的医学模式：对生物医学的挑战》一文，在批判生物医学模式局限性的基础上，正式从理论上提出了生物-心理-社会医学模式。新的医学模式强调了卫生服务的整体观，从原有的医学范畴扩展到社会医学、心理学这个广阔领域。在治疗上要采取多样化综合治疗，从局部治疗到整个体治疗，从医病到医人，从个体医疗到面向群体医疗保健，从医院扩展到社会，从单纯治疗到预防和治疗相结合，从防病治病扩展到对人群的健康监护以及提高人体身心素质。医学模式的转变，对临床医师的知识结构提出了更高、更新的要求，要求临床医师要主动学习一些医学心理学和医学社会学等方面的知识，以适应这一模式的转变。

(二)循证医学的发展

传统的临床思维模式基于专家经验和理论之上，称之为经验医学。针对经验医学模式的固

有缺陷，20世纪80年代循证医学(EBM)的概念应运而生。EBM重点是在临床研究中采用前

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第一章概述

瞻性随机双盲对照及多中心研究的方法，系统地收集、整理大样本研究所获得的客观证据作为医疗决策的基础。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上，更不能因此忽视临床医生对于每一个具体患者认真的个体化分析。

(三)内科学专业进展

近年来，内科学各专业无论在疾病的病因和发病机制、检查和诊断技术方面，还是在预防和治疗方面都取得了很大进展。

1.病因和发病机制方面

近年来，由于遗传学、免疫学、病理生理学、内分泌和物质代谢研究等方面的进展，使许多疾病的病因和发病机制得以进一步明确，目前已深入到细胞生物学和分子生物学水平进行发病机制的研究。如关于心力衰竭发病机制，认识到心室重塑是引起心力衰竭发生、发展的基本

机制；如近年来从染色体基因内DNA的分析来认识海洋性贫血和白血病的发病机制，发现了

575种以上人类异常血红蛋白，并从胎儿绒毛膜或羊水细胞的DNA分析做出胎儿海洋性贫血

遗传类型和血友病的产前诊断。

2.检查和诊断技术方面

临床生化分析已向自动化、高速、高效和超微量发展，多道生化分析仪已在临床广泛应用。

高效液相层析、酶联免疫吸附测定、细胞和血中病毒及细菌的DNA和RNA测定、分子遗传

学分析、单克隆抗体的制备、聚合酶链反应和酶学检查技术均为临床诊断提供了重要信息。各种内镜如消化道、呼吸道、泌尿道、腹腔、血管内镜，可通过直接观察、电视、照相、采取脱落细胞和活体组织检查及内镜下止血、取石、切除等，大大提高了相关疾病的早期诊断和确诊率，并开辟了新的治疗途径。各种监护系统如心、肺、脑的电子监护系统能连续监测病情，提高了抢救危重患者的成功率。超声诊断已发展到实时三维成像；血管内超声显像及血管镜检查弥补了血管造影的不足，对血管病变尤其对冠状动脉粥样硬化病变的诊断具有重要的意义。数字减影法心血管造影、放射性核素检查及正电子发射计算机体层显像等各种新技术，对提高内科疾病的诊断水平起着重要的作用。

3.预防和治疗

新的急性传染性呼吸系统疾病传染性非典型肺炎(SARS)和人禽流感的流行，来势凶猛，

危害极大。我国相关专家在较短的时间内确定了病原及传播途径，制定了有效的防治措施，使之很快得到控制。心血管疾病的诊治方面介入治疗的发展已达到了较高的水平，如冠心病的球囊扩张加支架置入，心律失常的消融治疗，先天性心脏病的封堵治疗等均取得了很好的效果。应用针对幽门螺杆菌的抗菌治疗，从根本上改变了消化性溃疡的总体预后等。

有理由相信，随着基础医学研究不断深入，医学模式的转变，循证医学的发展，以及现代高新技术在医学领域的广泛应用，内科学的发展必将取得更大的成就。

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内科常见疾病诊疗精粹

第二章内科常用的诊疗技术

第一节机械通气

机械通气是指用人工的机械装置定期向患者呼吸道输送空气（或氧气）来代替或辅助患者进行呼吸，以达到增加通气量，改善换气功能，保证氧供，减少呼吸功消耗的目的。

一、适应证与禁忌证(一)适应证

(1)慢性阻塞性肺疾病(C0PD)所致呼吸衰竭：①出现严重呼酸，pH<7.20~7.25。

②PaC02进行性升高，超过9.33~1067kPa(40~80mmHg)。③氧疗后Pa02仍低于

4.67~6.0kPa(35~45mmHg)。④呼吸频率>30~40次min,或出现呼吸衰竭。⑤严重神志障碍。

(2)重症哮喘所致呼吸衰竭：①呼吸抑制和意识障碍，呈重度衰竭表现。②极度呼吸困难，呼吸频率超过40次min。③吸氧浓度超过60%而PaO2仍低于8.0kPa(60mmHg),PaC02超过6.0kPa(45mmHg)。④呼碱合并代酸。

(③)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或重症肺炎所致呼吸衰竭：①虽然面罩给氧，FiO2超过50%~60%,而Pa02仍低于8.0kPa(60mmHg)。②氧疗过程中Pa02进行性下降，增加Fi02反应不佳。③pH<7.30,PaC02超过6.0kPa(45mmHg),出现呼酸。

(④)呼吸中枢受损所致呼吸衰竭：见于颅脑外伤、脑炎、脑水肿、脑出血或镇静剂过量等。①PaC02>6.7kPa(50mmHg),pH<7.25,存在呼酸。②Fi02>50%而Pa02仍低于

8.0kPa(60mmHg)。③呼吸频率>30~40次min或<6~8次min。④咳嗽、吞咽反射减弱或消失，有室息危险。

(⑤)神经肌肉疾病所致呼吸衰竭：见于脊髓灰质炎、肌肉萎缩性侧索硬化症、多发性神经炎、重症肌无力等。①最大吸气负压<2.45kPa(25cmH2O)。②肺活量<15ml/kg。③PaC02>6.0kPa(45mmHg)。④呼吸频率>30~40次/min。

(6心肌梗死后呼吸衰竭：与心梗后急性心功能不全、肺水肿有关。一般认为FO2>60%

而PaO2<8.0kPa(60mmHg),无致命心律失常的心梗，可考虑进行机械通气。

(⑦)外科手术后呼吸功能不全常见于开胸手术、上腹部大手术或术前有潜在呼吸功能不全的患者。①呼吸频率>40次min或<5次/min。②PaC02>6.7kPa(50mmHg)。③Fi02>40%而PaO2<8.0kPa(60mmHg)。④出现进行性呼吸困难，PaO2进行性下降，疑有ARDS发生。

(⑧)呼吸、心搏骤停：是进行机械通气的紧急指征。(二)禁忌证

随着机械通气技术的进步，现代机械通气已无绝对禁忌证。相对禁忌证主要有以下几个方面：

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第二章内科常用的诊疗技术

()大咯血活动期。

(2)未经胸腔减压的严重气胸。

(3)巨大肺大泡。(④)多发性肋骨骨折。(⑤)严重低血压或休克。

二、机械通气模式及临床应用

(一)间歇正压通气PPV

也称控制通气(CV),分为定压型和定容型两类。无论患者自主呼吸情况如何，呼吸机均

按预设的参数为患者提供通气支持，通气频率、潮气量、吸/呼比完全由呼吸机控制。可用于：

①呼吸中枢严重抑制或重度通气泵衰竭，自主呼吸非常微弱或完全停止时；②严重缺氧的急性

肺水肿、急性肺损伤或ADS患者：③需要实施反比通气、控制低通气及控制过度通气时。

(二)同步间歇正压通气(SPPV

亦即辅助-控制通气(A-CV)。SPPV与PPV的区别在于可由患者自主呼吸触发呼吸机提

供PPV。目前使用较少。

(三)辅助通气(AV)

呼吸频率完全由患者控制，而呼吸方式和潮气量由呼吸机控制。近年来已被一些新型辅助通气模式所代替。

(四)压力控制通气(PVC)

与PPV相比，其吸气相向呼吸相转换采用时间切换：并将气道压控制在一定水平之内，

减少了发生气压伤的机会在一定程度上减小了胸肺顺应性或气道阻力变化时对潮气量的影响，

有利于肺泡充盈和肺内气体交换。可以和PPV、SMV等通气方式配合使用。

(五)间歇指令通气(MV)和同步间歇指令通气(SMV)

MV是指呼吸机以预置的频率间断进行PPV,PPV的间歇允许患者无辅助自主呼吸存在。

SMV与MV的区别在于PPV是由患者自主呼吸触发的，若等待触发期内无自主呼吸，则在

触发窗结束时由呼吸机强制给予PPV。由于减少了人机对抗，SMV应用远比MV普遍。优点：

①自主呼吸与PPV有机结合，可保证有效通气量；②允许自主呼吸存在，有利于呼吸肌功能

的维持和锻炼；③增加患者的舒适感；④当PC02过高或过低时，可通过患者自主呼吸的调

节来加以纠正。

(六)指令分钟通气量通气MMV

该通气方法一般不会因患者自主呼吸能力衰退而导致严重通气不足和缺氧，并有利于保证由机械控制通气向自主呼吸平稳过渡，减少了人工监测和调节呼吸机的次数。临床上可安全地用于麻醉和外科手术后呼吸功能不全、神经肌肉疾病所致呼吸衰竭等患者的恢复过程中。对小

潮气量、快频率的不良方式呼吸的患者应避免使用MMV。

(七)压力调节容量控制通气PVCV)

是一种结合了容量控制模式和压力控制模式优点的新型控制通气模式。适用于各种自主呼吸能力微弱或无自主呼吸的患者，对呼吸系统力学特性欠稳定者尤其合适。

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内科常见疾病诊疗精粹

(八)压力支持通气PSV

亦称吸气压力支持PS),由患者的自主吸气努力触发呼吸机，提供一恒定的预设气道正压，

直至吸气结束。该通气模式与自主呼吸有很好的相容性，患者自觉舒服。通过调节吸气压力支持水平，不同程度地分担了一部分呼吸功能，有利于撤机，是目前临床采用较多的撤机通气方式之一。

(九)容量支持通气VSV)

可以说是智能化的P$V。当患者自主呼吸启动呼吸机后，呼吸机能在每一次通气中自动

测定胸肺顺应性、潮气量、通气频率等，并根据测得结果自动调节下一次通气时的吸气压力支持水平，使实际分钟通气量在预设分钟通气量之上。

(十)容量保障压力支持通气VAPSV)

是PSV和定容型辅助通气相结合的结果。VAPSV可提供更好的吸气流速，增加患者的舒

适感，减轻呼吸肌负荷。

(十一)反比通气RV)

将吸气时间/呼气时间的比值设计为(1.5~4)：1，与正常吸呼比相反。仅限用于严重低

氧血症经用较高水平呼气末气道内正压(PEEP)而氧合仍不理想者。

(十二)持续气道正压(CPAP)

在患者自主呼吸的过程中，呼吸机在吸气期提供一个超过自主吸气气流的高速气流，呼气期给呼出气流一定阻力，从而使气道压力始终高于大气压。一般插管患者可从

0.20~0.49kPa(2~5cmH20)开始，根据需要可增至0.98~1.47kPa(10~15cmH20),最高不超过2.45kPa(25cmH20):采用面罩通气者，通常采用0.20~0.98kPa(2~10cmH20)的CPAP,一般不超过1.47kPa(15cmH2O)。仅适用于有较稳定自主呼吸的患者，轻症或恢复

期ARDS、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、哮喘等可酌情采用。

(十三)气道压力释放通气(APRV)和间歇指令压力释放通气(MPRV

APRV是在CPAP基础上，通过周期性气道压力释放造成呼吸系统被动增加呼出容积，从

而达到增加肺泡通气目的的一种通气方式。当AP℉V与自主呼吸同步，并按间歇指令进行时，

即为MPRV。

(十四)双水平气道正压(BPAP)

是一种新型综合通气模式。通气时需设置2个压力水平P、P2及其相应的执行时间、

2。既可用于自主呼吸，也可用于控制呼吸，在这两个水平上均可有自主呼吸存在。调节P1、

P2、t、可产生压力控制PPV、压力控制SMV、CPAP、RV、APRV等多种通气模式。在

一些简单的无创性BPAP呼吸机上，P,被称为吸气末气道正压PAP),P2被称为呼气末气道

正压(EPAP),在患者进行自主呼吸时，PAP和EPAP或执行时间完全由自主呼吸决定，无须

预先设置。

三、呼吸机参数的调节

(一)每分通气量、潮气量和通气频率

一般要求每分通气量达到6~10L才能获得理想的通气效果。正常的成人，自主呼吸的

潮气量为6~8ml/kg。有关潮气量的大小，目前意见尚未完全一致，以前多采用10~15m山

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···试读结束···