《现代实用内科诊治学》庞艳雷主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《现代实用内科诊治学》

【作　者】庞艳雷主编

【页 数】 357

【出版社】 长春：吉林科学技术出版社 , 2019.07

【ISBN号】978-7-5578-5439-3

【价 格】88.00

【分 类】内科－疾病－诊疗

【参考文献】 庞艳雷主编. 现代实用内科诊治学. 长春：吉林科学技术出版社, 2019.07.

图书目录：

《现代实用内科诊治学》内容提要：

随着社会经济和医学科技的发展，内科学内容越来越广，疾病的诊疗与研究日渐活跃起来，新理论、新设备不断出现并应用于临床，取得了良好的治疗效果。本书重点介绍了临床内科各系统常见病、多发病的诊疗内容，包括呼吸内科、循环内科、消化内科、肾内科、内分泌科、神经内科、感染科等常见病；针对中医内科疾病的诊疗也做了相关介绍。本书的编者均从事内科多年，具有丰富的临床经验和深厚的理论功底。希望本书能为内科医务工作者处理相关问题提供参考，也可作为医学院校学生和基层医生学习之用。

《现代实用内科诊治学》内容试读

第一章

呼吸内科疾病

第一节总论

支气管哮喘近年呈现增高趋势，肺癌年递增发病率居各种恶性肿瘤首位。呼吸系统疾病不仅发病率高，而且许多疾病呈慢性病程。肺功能逐渐损害，最终使患者致残甚至危及生命。可见，呼吸系统疾病对人类健康危害依然严重。因此，学习和研究呼吸系统疾病的发生发展和防治极为重要。

一、呼吸系统结构与功能特点

呼吸系统分为呼吸道和肺。呼吸道分为上、下呼吸道。从鼻腔开始到环状软骨称为上呼吸道，有湿化、净化空气等作用；环状软骨以下的气管和支气管为下呼吸道，是气体的传导通道。呼吸性细支气管以下直到肺泡，为气体交换场所（图1一1）。

支气管分级

气管

0

主支气管

传导气道叶支气管

终末细

支气管

7

呼吸性

18

细支气管

19

呼吸区肺泡管

肺泡囊

图1一1支气管分级示意图

肺有双重血液供应。即肺循环的动静脉和体循环的支气管动静脉。肺动脉分支沿支气管伴行到达肺腺泡成为末梢动脉，在肺泡间隔成为无平滑肌的肺泡毛细血管网，进行气体交换，再经肺静脉，回到左心房。肺循环有高容量、低压力、低阻力的特点。支气管动脉是气道和肺胸膜的营养血管。

二、呼吸系统疾病的病因和分类

呼吸系统疾病的病因复杂，病种繁多，其疾病可归纳为四大类：感染性疾病、慢性阻塞性肺疾病肿瘤、间质性肺病。

呼吸系统疾病的病因或发病因素如下。

1

(一)呼吸系统感染

呼吸系统感染最为常见，包括细菌、病毒、支原体、真菌等多种病原体。其中以细菌感染最多见，支原体感染也较多见，在我国肺结核患者数居全球第二。医院内和医院外感染的病原菌有很大差异，在

医院获得性肺部感染中，革兰阴性菌占优势，产内B酰胺酶（可分解内B酰胺类抗生素）细菌明显增

多；医院外感染中社区获得性肺炎以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为主要病原菌。2003年暴发的传染性

非典型肺炎(SARS)是由SARS冠状病毒引起的一种呼吸道传染病。此外，由免疫低下或免疫缺陷引

起的呼吸系统感染，如真菌、卡氏肺囊虫及非结核性杆菌感染也可见到。

(二)理化因素

理化因素包括大气污染，长期吸入职业性粉尘，有害气体、吸烟和被动吸烟等，是引起慢性阻塞性肺气肿、多种肺尘埃沉着病（尘肺）、肺癌和肺感染疾病的重要原因和诱因。(三)变态反应和免疫因素

如支气管哮喘、过敏性肺泡炎、肺出血-肾炎综合征等均与变态反应有关；特发性肺间质纤维化、肺血管炎、某些肉芽肿疾病（如肺结节病）等均可能与自身免疫异常有关。

(四)肿瘤

病因尚未完全阐明，以原发性支气管肺癌多见：肺转移癌可源自乳腺、胃、肠、肝、泌尿生殖器官等部位的肿瘤。

此外，还有一些疾病如原发性肺动脉高压、急性间质性肺炎、肺泡蛋白沉着症等病因和发病机制尚不明确。

三、呼吸系统疾病的诊断

呼吸系统疾病种类日趋增多，表现复杂多样，有时诊断颇困难。但只要详细询问病史，进行系统的

体格检查，并结合必要的有关辅助检查，如普通X线和电子计算机X线体层显像(CT),可大大提高

诊断的正确性。

(一)病史和症状

询问病史时，要注意了解患者的主要症状、发病诱因、病情的发展过程；了解是否从事对肺部有损害的特殊职业，如接触各种无机、有机粉尘；了解吸烟史（吸烟的时间和每日吸烟的支数）：有无过敏史；是否使用过能引起肺部病变的某些药物，如血管紧张素转换酶抑制剂可出现顽固性咳嗽，胺碘酮可引起肺纤维化等。

呼吸系统疾病的常见症状有咳嗽、咳痰、咯血、气急、喘息、胸痛等，这些症状在不同的肺部疾病中常有不同的特点。了解各症状的特点和伴随症状有助于明确诊断。如肺炎球菌肺炎常表现为急性发热、咳嗽、咳铁锈样痰，伴胸痛、气急；突然发热、咳嗽和大量脓臭痰为吸入性肺脓肿的特征；支气管扩张主要症状是反复感染、反复咳多量脓痰及咯血；咳嗽，咯血伴低度、中度发热的青壮年患者应注意肺结核；长期应用广谱抗生素或糖皮质激素而出现咳嗽加剧、咳多量乳白色胶冻样黏丝痰，应注意有真菌感染的可能；支气管哮喘多表现为反复发作的带有哮鸣音的呼气性呼吸困难；吸气性呼吸困难常提示肿瘤或异物所致的大气道阻塞；出现刺激性咳嗽、不规则咯血、顽固性胸痛，年龄在45岁以上，长期大量吸烟者应警惕肺癌的可能；发热、胸痛、出现胸腔积液后胸痛缓解者多见于结核性胸膜炎；持续胸痛伴大量胸腔积液而又无发热者以癌性胸膜炎可能性大；慢性阻塞性肺气肿患者突发胸痛，进行性气急，应考虑自发性气胸；原患下肢静脉炎，突发胸痛气急或伴咯血，应高度怀疑肺栓塞。由此可见，有些疾病依靠病史和症状就可作出初步诊断，因此，必须重视病史和门诊检查。

(二)体征

常见的肺部体征有肺实变征、肺气肿征、肺不张征、胸腔积液征和气胸征，分别表明肺部大片炎症、阻塞性肺气肿、肺萎陷、胸腔积液和积气。散在湿啰音和弥漫性哮鸣音提示支气管炎症和支气管哮

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喘或喘息性支气管炎；肺部中、小水泡音常表明肺内感染，两肺底中、小湿啰音可能为左心衰竭的表现。

此外，还应注意肺外的异常表现，如支气管肺癌易出现副癌综合征，支气管扩张、肺脓肿、脓胸等病变可见杵状指（趾）。(三)辅助检查

1.痰液检查包括痰的性状、痰量、痰涂片、细菌培养和细胞学等多种检查。痰涂片抗酸染色和

聚合酶链反应(PCR)技术可快速诊断结核病。痰培养及药敏试验可确定感染病原菌及选用敏感抗生

素。反复痰检癌细胞是肺癌诊断的简便而有效方法。

2.影像学检查X线检查最常用，常见的有胸透和正位胸片，酌情摄弓位、侧位、斜位体层片或

高电压片，由此可确定病变部位、范围和大体性质。必要时行CT扫描，可使被遮盖部位病灶及内部结

构显示更清晰，并可引导穿刺活检。支气管造影可显示支气管扩张，狭窄和管腔阻塞。肺动脉造影用于

肺动脉栓塞和肺血管病变的诊断。放射性核素扫描对肺栓塞的诊断也有重要价值。磁共振成像(MRI)

对纵隔及血管病变显示清楚。B型超声可用于胸腔积液、肺胸膜肿块定位引导穿刺。

3.纤维支气管镜可深人亚段支气管，直接窥视腔内病变，行刷检活检和肺组织活检；可行支气管肺泡灌洗，做微生物、细胞、免疫学和分子生物学等检查，尤其对中心型肺癌的诊断非常重要；还可用于肺部治疗，钳取异物、止血、激光切除肿瘤等；此外还常用于引导经鼻气管插管术等。

4.活组织检查是病变定性的最确切方法，包括浅表淋巴结活检，纤维支气管镜活检，经皮穿刺肺、胸膜、纵隔活检，必要时行小开胸肺活检及手术切除病灶送病理学检查。

5.其他检查包括一般常规化验、胸腔积液检查、肺功能测定、动脉血气分析、血清免疫学、多肽抗体、酶学检查、抗原皮肤试验、结核菌素试验等均有助于对一些肺、胸疾病的诊断和判断疗效。

四、进展和展望

随着分子生物学、免疫学、遗传学、影像学等学科的快速发展，对呼吸系统疾病的诊断都有很大提高。

分子生物技术的发展为呼吸系统疾病的治疗提供了广阔的前景，采用聚合酶链反应(PCR)技术诊

断肺结核、军团菌肺炎、支原体肺炎、卡氏肺囊虫肺炎等；分子遗传学分析可确定遗传性α1一抗胰蛋

白酶缺乏症。高分辨率螺旋CT和磁共振成像(MR),对肺部病灶的发现及诊断有很大益处。CT肺动

脉造影是肺栓塞的主要诊断方法。肺通气功能的测定和呼吸支持技术的发展，降低了呼吸衰竭患者的死亡率。

呼吸系统疾病应注重早期防治。慢性阻塞性肺疾病、肺癌及职业性肺病应及早采取预防措施，劝阻

吸烟，减少大气污染，加强自身防护，对呼吸道传染病（如肺结核、SARS)要按照《中华人民共和国

传染病防治法》进行法定传染病管理。

新近出现的病种，如睡眠呼吸暂停综合征、泛细支气管炎、闭塞性细支气管、急性间质性肺炎已成为研究热点，还需多学科协作，共同深入研究，解决人类的共同问题。

第二节慢性支气管炎

一、概述

慢性支气管炎简称“慢支”，是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，以慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息为临床特点。随病情发展，其常并发阻塞性肺气肿，进而发生肺动脉高压、肺源性心脏病。它是一种严重危害人民健康的常见病。发病率为3.2%，随着年龄而增长，50岁以上慢支发病率高达15%。

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二、病因、发病机制

病因复杂，尚未完全明了，一般将病因分为外因和内因两个方面。(一)外因

1.气候寒冷常为本病发病的重要原因和诱因。寒冷可导致：①呼吸道局部小血管痉挛；②纤毛运动障碍；③气道净化作用下降；④防御功能下降。有利于病毒、细菌入侵和繁殖。

2.感染感染是促使本病发展的重要因素，主要病因多为病毒和细菌。常见病毒有流感、鼻、腺呼吸道合胞病毒；常见细菌有流行性感冒、嗜血链球菌、肺炎链球菌、甲型溶血性链球菌、奈瑟菌等。

3.吸烟研究已证明，吸烟与慢性支气管肺炎发生有密切关系。烟雾可致气道副交感神经兴奋，支气管平滑肌张力增高，黏液分泌增加，纤毛运动障碍，黏膜水肿，吞噬细胞活力下降等，长期反复为慢性支气管肺炎发病又一重要因素。

4.过敏因素与喘息型慢支关系密切，变应原有病原微生物、花粉、尘埃等。(二)内因

1.自主神经功能失调调查显示慢性支气管肺炎迷走神经亢进者比率较高，这可能与支气管平滑肌痉挛、黏液腺增生肥大及分泌旺盛有关。

2.气道局部防御及机体免疫机制下降指支气管黏膜净化、吞噬、分泌球蛋白、咳嗽反射下降(呼吸道局部有四大防御功能：①上呼吸道过滤、湿润、温化作用；②喉头的防御反射；③纤毛的净化作用；④黏膜分泌IgA)。

3.与营养因素也有关维生素C、维生素A下降影响支气管黏膜修复，溶菌活力受影响，易罹患

慢性支气管肺炎。

4.老年人易患慢性支气管肺炎老年人由于呼吸道防御功能下降，喉头反射减弱，单核吞噬细胞功能减弱，慢支发病率增加。

5.遗传也可能是慢性支气管肺炎的易患因素。

三、病理

慢性支气管肺炎的主要病理变化是黏膜上皮变性、坏死、脱落、化生、杯状细胞增生，黏膜下层黏膜增生肥大、分泌增多等。支气管壁充血、水肿、炎症细胞浸润、平滑肌痉挛，弹力纤维及软骨架不同程度变形、塌陷，管腔狭窄等形成慢性支气管炎最为常见的并发症一慢性阻塞性肺气肿的病理学基础。

四、病理生理

本病早期一般没有明显病理生理变化，少数患者可以检出小气道（直径<2mm的气道）功能异常。随着病情加重，逐渐出现气道狭窄、阻力增加和气流受限，其特点是可逆性较小。

五、临床表现

(一)症状

1.咳嗽①长期、反复、逐渐加重的咳嗽是慢支的一个主要特点；②一般早晚明显，白昼减轻：

③病情缓慢发展后可表现一年四季均咳嗽，而冬季加重。

2.咳痰一般为白色黏液痰，并发感染变脓性，剧咳可痰中带血。

3.喘息部分患者伴有气管痉挛，肺部可闻及哮鸣音，称“喘息型慢支”。(二)体征

早期轻症可无阳性体征；急性发作期：双肺可闻及散在、可变的干湿啰音，以背部下方较多为慢支特征；喘息型：可闻及哮鸣音；并发肺气肿可有肺气肿体征。

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六、实验室及辅助检查

1.血液检查①急性发作：白细胞计数(WBC)增多、中性粒细胞(N)增多；②喘息型：嗜酸

性粒细胞(E)增多。

2.痰涂片可见大量中性粒细胞等，培养可分离致病菌。

3.胸部X线早期无特殊；后期两肺纹理粗、乱，呈网状或条索状，下肺明显；并发支气管周围

炎：可有斑点状阴影重叠其上。

4.肺功能测定①早期常无异常；②发展到气道阻塞：FEV1/FVC(第一秒用力呼气容积占用力肺

活量百分比)<70%；FEV,%预计值（第一秒用力呼气容积占预计值百分比）<80%预计值。前者为

评价气流受限的一项敏感指标，后者为评价严重程度的良好指标。

七、分型与分期

1,分型可分为单纯型和喘息型。单纯型：表现咳嗽、咳痰两项症状；喘息型：除咳嗽、咳痰外，同时伴有喘息症状，并经常或多次出现哮鸣音。

2.分期

(1)急性发作期：1周内出现多量脓痰或黏液性痰，或咳、痰、喘中一项明显加剧。

(2)慢性迁延期：咳、痰、喘其中一项迁延不愈1个月以上。

(3)缓解期：症状基本消失，或仅有轻咳，少量痰，保持2个月以上。

八、诊断与鉴别诊断

(一)诊断

1.咳嗽、咳痰或喘息反复发作，每年持续3个月，连续2年以上。

2.排除其他心、肺疾病之后即可做出慢支诊断。如每年发病持续时间虽不足3个月，但有明确的

客观检查依据（如X线检查）支持，亦可诊断。

(二)鉴别诊断

1.支气管哮喘①发病开始于幼年或青年，常有过敏史；②临床症状以发作性喘息为特点；③体征：发作时两肺哮鸣音。

2.肺结核①有结核中毒症状；②可疑者进行X线检查，有肺实质病变；③痰抗酸杆菌阳性或结

核杆菌培养阳性者可确诊。

3.支气管扩张①大量脓痰，反复咯血；②起病年龄：多在幼年、青年；③体征：局限、恒定、下肺湿啰音。

4.肺癌①40岁以上；②长期吸烟，痰中带血；③X线可发现肿块阴影；④胸部CT、痰可查癌细

胞或支气管镜等检查有助于明确诊断。

5.尘肺①职业史和粉尘接触史；②X线：明确的硅沉着病（矽肺）结节可确诊。

九、防治

(一)治疗原则

1.祛除病因。

2.急性发作期和慢性迁延期以控制感染和祛痰、镇咳为主，伴以解痉、平喘治疗。

3.缓解期以增强体质，提高免疫功能为主。(二)治疗措施

1,急性发作期的治疗控制感染，及时、有效、足量使用抗生素是控制急性发作的关键。

具体方法：①最好根据药敏试验选药；②全身用药：轻者可口服，选用胃肠吸收好，耐药性低的药

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物，较重者用肌内注射或静脉注射抗生素。常用青霉素、红霉素、氨基苷类（如庆大霉素、丁胺卡那霉素)、喹诺酮类（如氧氟沙星）、头孢菌素类（如头孢唑啉钠）等；③气管内局部用药：如青霉素20万~40万U,链霉素0.5g,氨茶碱0.25g,加水20mL超声雾化1天2次。

(2)祛痰止咳：促进排痰，有利于呼吸道通畅和控制感染。方法有：①药物，如氯化铵、溴己新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、α-糜蛋白酶；②多饮水；③超声雾化（蒸气吸入）。

(3)解痉、平喘：改善通气功能，有利痰液排出。常用药：①氨茶碱；②盐酸异丙肾上腺素（喘息定)；③沙丁胺醇（舒喘灵）；④特布他林（博利康尼）。

2.缓解期治疗

(1)气管炎菌苗：常用三联菌苗（甲型链球菌、白色葡萄球菌及卡他球菌），气雾给药效果最佳，皮下注射次之，口服最差。疗程1~2年。长效气管炎菌苗可1个月注射1次。

(2)酯多糖注射液(500mg/mL):用法，由0.2mL皮下注射开始→每次增加0.2mL→增至1.0mL为止（共注射20次或更长），以提高非特异性免疫力。

(3)其他核酪注射液：①麻疹病毒疫苗的培养液：用法，2次/周皮下注射或肌内注射，每次2~4mL；②卡介苗注射液：用法，1mL(含卡介苗提取物500mg)肌内注射，每周3次，可连用3个月，以提机体抗病能力，减少感冒及慢性支气管炎的发作。

十、预防和预后

慢性支气管炎如无并发症，消除诱发因素，并积极进行治疗，防止复发，则预后良好。如病因持续存在，症状迁延不愈或反复发作，使病情不断发展，易并发阻塞性肺气肿甚至肺源性心脏病（肺心病)。

预防主要包括戒烟，加强耐寒锻炼，增强体质，提高抗病能力。在气候骤变时及寒冷季节，应注意保暖，避免受凉，预防感染。改善环境卫生，做好防尘、防大气污染工作等。

第三节慢性阻塞性肺疾病

一、概述

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行

性发展。COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和死亡率均高。因肺功能呈进行性减退，

故常严重影响患者的劳动力和生活质量。

1992年在我国北部和中部地区对102230名农村成人进行了调查，C0PD的患病率为3%。近年来

对我国7个地区20245名成人进行调查，C0PD的患者率占40岁以上人群的8.2%。C0PD造成巨大的

社会和经济负担，根据世界银行和世界卫生组织发表的研究，至2020年C0PD将成为世界疾病经济负

担的第五位疾病。

支气管哮喘也具有气流受限，但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆

性，它不属于C0PD。某些患者在患病过程中可能会出现慢性支气管炎并发支气管哮喘。支气管哮喘并

发慢性支气管炎，或当哮喘与慢性支气管炎和肺气肿重叠存在时，表现为气流受限不完全可逆，亦可列

为COPD。

二、病因、发病机制

确切病因不清楚，与下列导致慢性支气管炎的因素有关。

1.吸烟为重要发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2~8倍，烟龄越长，吸

烟量越大，COPD患病率越高。吸烟可导致：①支气管纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低；②支气

管黏液腺肥大，杯状细胞增生，黏液分泌增多，使气道净化能力下降；③支气管黏液充血、水肿、黏液

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···试读结束···