《临床内科疾病诊断与治疗》杨志宏等主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《临床内科疾病诊断与治疗》

【作　者】杨志宏等主编

【页 数】 503

【出版社】 长春：吉林科学技术出版社 , 2019.03

【ISBN号】978-7-5578-4963-4

【价 格】130.00

【分 类】内科-疾病-诊疗

【参考文献】 杨志宏等主编. 临床内科疾病诊断与治疗. 长春：吉林科学技术出版社, 2019.03.

图书目录：

《临床内科疾病诊断与治疗》内容提要：

本书共分为八章，内容涉及临床各系统常见内科疾病的诊断与治疗方法，包括:神经内科疾病、心血管内科疾病、呼吸内科疾病、消化内科疾病、肾内科疾病、感染性疾病、常见肿瘤的内科治疗以及内科常见病护理。

《临床内科疾病诊断与治疗》内容试读

第一章神经内科疾病

第一节·短暂性脑缺血发作

一、概述

(一)概念

短暂性脑缺血发作(TIA)是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜

功能障碍，临床症状一般持续10~20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留

神经功能缺损症状，结构性影像学(CT、MR)检查无责任病灶。凡临床症状持续超过1小时

且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA:

(二)传统的TIA定义时限

神经症状24小时内恢复。

TIA为缺血性卒中最重要的危险因素。近期发作频繁的TIA是脑梗死的特级警报，4%

~8%完全性卒中发生于TIA之后。

二、病因及发病机制

病因尚不完全清楚。发病与多种病因有关。(一)微栓塞

微栓子阻塞小动脉后出现缺血症状，当栓子溶解或破碎移向远端时，则血流恢复，症状消失。微栓子来源于动脉粥样硬化斑块的脱落、颈内动脉系统动脉狭窄处的附壁血栓及胆固醇结晶等。

(二)脑血管痉挛

脑动脉硬化后的狭窄形成血流漩涡，刺激血管壁发生血管痉挛。用钙拮抗剂治疗TIA

有效支持血管痉挛学说。

(三)血液成分、血流动力学改变

血小板增多症、真性红细胞增多症、异常蛋白血症、贫血和白血病等，低血压和心律失常

所致的高凝状态或血流动力学改变可引起TIA。

(四)其他

脑实质内的血管炎或小灶出血、脑外盗血综合征和颈椎病的椎动脉受压等。

三、临床表现

(一)共同临床症状

1.年龄和性别该病好发于中老年人(50~70岁)，男性多于女性。

2.既往史该病常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。

3.发病特点发病突然，持续时间短，恢复快，不留后遗症状。发病时迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟左右达到高峰，可反复发作，每次发作的症状相对较

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临床内科疾病诊断与治疗

恒定。

4.注意一般不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪电样发作。

(二)颈内动脉系统TIA的表现

1.常见症状对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴有对侧面部轻瘫，系大脑中动脉供血区或大脑中动脉与大脑前动脉皮层支的分水岭区缺血的表现。

2.特征性症状

(1)眼动脉交叉瘫：病变侧单眼一过性黑矇或失明、对侧偏瘫及感觉障碍。

(2)Horner征交叉瘫：病变侧Horner征、对侧偏瘫。

(3)失语症：主侧半球受累可出现。

3.可能出现的症状

(1)对侧单肢或半身感觉异常：如偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血区缺血的表现。

(2)对侧同向性偏盲：较少见，大脑中动脉与大脑后动脉皮层支或大脑前动脉、中动脉、后动脉皮层支分水岭区缺血，使顶、枕、颗交界区受累所致

(三)椎一基底动脉系统TIA的表现

1.常见症状眩晕、平衡失调，多不伴有耳鸣，为脑干前庭系统缺血表现；少数可伴耳鸣，系内听动脉缺血致内耳受累。

2.特征性症状

(1)跌倒发作：转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，很快自行站起，系脑干网状结构缺血所致。

(2)短暂性全面性遗忘症(transient global amnesia,TGA):出现短时间记忆丧失。患者对此有自知力，持续数分钟至数十分钟；发作时伴时间、地点定向障碍，但书写、谈话和计算能力保持。系大脑后动脉颢支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致

(3)双眼视力障碍发作：双侧大脑后动脉距状支缺血致枕叶视皮质受累，引起暂时性皮质盲。

3.可能出现的症状

(1)吞咽障碍、构音不清：脑干缺血所致球麻痹或假性球麻痹的表现。

(2)意识障碍伴或不伴瞳孔缩小：高位脑干网状结构缺血累及网状激活系统及交感神经下行纤维（由下丘脑交感神经区到脊髓睫状中枢的联系纤维）所致。

(3)一侧或双侧面、口周麻木或交叉性感觉障碍：三叉神经脊束核及同侧脊髓丘脑束缺血的表现。

(4)眼外肌麻痹和复视：中脑或脑桥缺血的表现。

(5)共济失调：因椎动脉及基底动脉小脑分支缺血导致小脑功能障碍。

(6)交叉性瘫痪：典型的一侧脑干缺血表现，因脑干缺血的部位不同出现Weber、Foville综合征等。

四、辅助检查

(一)EEG、CT或MRI检查

大多正常，部分病例脑内有小的梗死灶或缺血灶。弥散加权MRI可见片状缺血区。

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第一章神经内科疾病

(二)DSA/MRA或TCD

可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块，TCD微栓子监测适合发作频繁的TIA患者。

五、诊断及鉴别诊断

(一)诊断

1.诊断诊断主要依靠病史（绝大多数TIA患者就诊时症状已消失）。有典型临床表现

者诊断不难。进行某些辅助检查对确定病因和促发因素，选择适当的治疗方法会有裨益。

2.以下症状不属于TIA的特征性症状

(1)不伴有后循环（椎一基底动脉系统）障碍其他体征的意识丧失。

(2)躯体多处持续进展性症状

(3)强直性及/或阵挛性痉挛发作。

(4)闪光暗点。

(二)需与以下疾病鉴别

1.单纯部分性癫痫发作

(1)肢体抽搐：从躯体的一处开始，并向周围扩展，持续数秒至数分钟。

(2)脑电图：多有异常。

(3)CT/MRI:发现脑内局灶性病变。

2.梅尼埃病

(1)发作性眩晕、恶心、呕吐：与椎一基底动脉TIA相似，每次发作持续时间多超过24小

时，发病年龄多在50岁以下。

(2)伴有症状：耳鸣、耳阻塞感、听力减退等。

(3)定位体征：只有眼球震颤。

3.心脏疾病

(1)多种疾病：阿一斯(Adams一Stokes)综合征，严重心律失常如室上性心动过速、多源性室性早搏、室性心动过速、心房扑动、病态窦房结综合征等引起阵发性全脑供血不足，出现头昏、晕倒和意识丧失。

(2)常无神经系统局灶性症状和体征。

(3)心电图、超声心动图和X线检查：常有异常发现。

4.其他

(1)脑内寄生虫、颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿：可出现类似TIA发作症状。

(2)原发或继发性自主神经功能不全：可因血压或心律的急剧变化引起短暂性全脑供血不足，出现发作性意识障碍。

六、治疗

治疗目的为消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。(一)病因治疗

1.针对病因治疗对有明确病因者，如高血压患者应控制血压，使Bp<18.7/12.0kP©(140/90mmHg),糖尿病患者伴高血压者血压宜控制在更低水平[Bp<17.3/11.3kPa(130/85mmHg)

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临床内科疾病诊断与治疗

2.有效地控制危险因素治疗糖尿病、高脂血症（使胆固醇<6.0mmol/,L,LDL<

2.6mmol/L)、血液系统疾病、心律失常等。

3.颈动脉内膜剥离术、血栓内膜切除术、颅内外动脉吻合术或血管内介入治疗对颈动

脉有明显动脉粥样硬化斑块、狭窄(>70%)或血栓形成，影响脑内供血并有反复发作TIA者

可试行。

(二)预防性药物治疗

1.抗血小板聚集剂该药物宜长期服用，治疗期间应监测临床疗效和不良反应，减少微

栓子发生，减少TIA复发。

(1)阿司匹林：75~150mg/d,晚餐后服用

(2)噻氯匹定：125~250mg,1~2次/d;副作用如皮炎和腹泻，引起白细胞减少，在治疗的前3个月定期检查白细胞计数。

(3)氯吡格雷：75mg/d,单独应用或与双嘧达莫联合应用

2.抗凝药物对频繁发作的TIA,特别是颈内动脉系统TIA较抗血小板药物效果好；对

渐进性、反复发作和一过性黑朦的TIA可起预防卒中的作用。

(1)肝素：100mg加入5%葡葡糖或0.9%生理盐水500mL内，以每分钟20~30滴的滴速静脉滴注；若情况紧急可用肝素50mg静脉推注，再用50mg静脉滴注维持；或选用低分子肝素4000U,2次/d,腹壁皮下注射，较安全。

(2)华法林（苄丙酮香豆素钠）：2~6mg/d,口服。(三)脑保护治疗

钙拮抗剂（如尼莫地平、西比灵、奥力保克）具有脑保护作用，可用于频繁发作的TIA,影

像学显示有缺血或脑梗死病灶者。

(四)其他

如脉栓通或烟酸占替诺静脉滴注，罂粟碱口服、扩容药物（如低分子右旋糖酐）。

七、预后

未经治疗或治疗无效的病例，约1/3发展为脑梗死，1/3继续发作，1/3可自行缓解。

(李永生)

第二节

脑栓塞

脑栓塞是指进入血液循环的栓子堵塞脑动脉，使其远端供血区脑组织发生缺血性坏死，出现相应神经功能障碍的急性脑血管病。

关于脑栓塞的发病率，长期以来估计偏低，临床统计约占急性脑卒中的15%~20%。在缺血性卒中的发病机制中，脑栓塞的重要性次于脑动脉血栓形成。目前这种观念正在改变。脑栓塞的实际发病率应该远远高于现有的统计数字，脑栓塞在急性卒中中的所占比率可能超过50%。导致这种观念改变的基础，是人们对动脉粥样硬化斑块的新认识，以及新的影像学技术的应用。

动脉粥样硬化是一非特异性的慢性炎症过程，粥样硬化斑块处于“激活”状态。在病理学上，软斑特别是遗疡斑，有大量的单核细胞积聚，使基质金属蛋白酶(MMPs)表达增加。

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第一章神经内科疾病

MMPs可裂解细胞外基质，从而使斑块不稳定，易碎裂脱落。另外，血液中血小板易聚集在活化的斑块表面，形成小血栓，在血流冲击和MMPs的作用下，脱落形成栓子。因此，动脉粥样硬化斑块本身的结构和状态，较之斑块的体积有更重要的临床意义。不稳定斑块在影像学上往往见于中度，甚至轻度狭窄的血管壁。

TCD微栓子检测技术的研究始于20世纪90年代初，现已开始应用于临床。在近期有脑

缺血症状的患者中，微栓子检测阳性是较普遍的现象，提示患者有活动的栓子来源。这些微栓子可以进人脑循环而不产生脑卒中，但多次出现无症状性微栓子的患者，很可能将经历一次临床症状明显的脑栓塞。

重新认识脑栓塞的重要性在于急性期，脑栓塞与脑动脉血栓形成的治疗方案有所不同，如脑栓塞是早期溶栓治疗的禁忌证。在预防上，一旦诊断脑栓塞，意味着患者需长期服用抗血小板药及抗凝剂。因此，正确的诊断对患者的康复以及选择适当的治疗方案均很重要，可使患者减少卒中复发的痛苦。

一、病因

脑栓塞的病因根据栓子来源可分为：①心源性。②动脉源性。③其他，包括来源不明性。(一)心源性脑栓塞

栓子在心内膜和瓣膜产生，并脱落造成脑栓塞。心源性脑栓塞约占缺血性卒中的15%~20%。

心源性脑栓塞过去以慢性风湿性心脏病最常见，在风湿性心脏病患者中，有20%~40%在生前最终发生脑栓塞，或尸检时至少有50%以上有栓塞性梗死。但随着风湿性心脏病发病率的下降，目前心源性栓子的最常见病因为非瓣膜病性房颤，约占整个心源性栓子的45%其次为缺血性心脏病，如急性心肌梗死，在心肌梗死3周内最易伴发脑栓塞。其他较少见的病因还有亚急性细菌性心内膜炎，非细菌性血栓性心内膜炎，心脏黏液瘤等。

由于经食管心脏彩超(TEE)的应用，因卵圆孔未闭或心脏间隔缺损导致的脑反常栓塞并

不少见，特别是在没有明确栓子来源的患者，更要注意有无反常栓塞的可能。

(二)动脉源性脑栓塞

以动脉粥样硬化病变为栓子来源的脑栓塞称为动脉源性脑栓塞，或动脉一动脉型脑栓塞。

随着近代诊断技术的进展，如TEE、颈动脉双功能超声(DUS)、MRA等强化了潜在栓子

来源的概念，特别是TCD微栓子检测技术的应用，使人们对动脉源性栓子在缺血性卒中发病

机制中的作用有了全新的认识，并由此提出缺血性卒中的主要发病机制可能是栓塞，而非血栓形成。

动脉源性栓子来源于易发生动脉病变的部位，如颈总动脉、颈内动脉起始部、颈内动脉虹吸部、大脑中动脉水平部、锁骨下动脉起始部及椎动脉起始部。

以往认为颈动脉狭窄引起缺血性卒中的发病机制是血流动力学障碍，因此对狭窄颈动脉采用颅外一颅内分流术以改善远端供血，但结果并未降低同侧卒中发病率，究其原因是由于颅外一颅内分流术未能消除栓子源，仅仅是绕道而不是消除颈动脉斑，因此不能预防栓塞性卒中。相反，颈动脉内膜剥脱术（消除潜在的栓子来源）可大大降低症状性和无症状性颈动脉狭窄患者的卒中发生率，因而证明动脉一动脉型栓塞是颈动脉狭窄所致卒中的主要原因。

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临床内科疾病诊断与治疗

(三)其他

是指心脏源性和动脉源性以外的栓子造成的脑栓塞。

如主要见于长骨骨折或手术的脂肪栓塞；大静脉穿刺或潜水减压等的空气栓塞；癌栓塞以及一些不明原因性脑栓塞。

二、病理

脑栓塞发生时首先出现该动脉供血区的脑组织出现白色梗死，除神经细胞和胶质细胞外，血管本身也发生坏死。当栓子自身萎缩并被血流冲击后，栓子比原阻塞处的管腔变小，又由于栓子与动脉壁不粘连，因此，被血流进一步冲向远端，使得血管部份再通，恢复血流。这时梗死区周围的小血管已经坏死，导致血流外渗，引起出血性梗死。病灶切片可见梗死中心呈白色软化，周围有点状或片状出血，以皮质和皮质下明显。

三、临床表现

任何年龄均可发病，心源性脑栓塞发病年龄相对较轻。脑栓塞多在清醒、活动状态下突然起病，在数分钟内症状即可达高峰，少数患者可在几天内呈阶梯式进展恶化，这是由于反复栓塞所致。神经系统表现取决于被栓塞的动脉。20%~25%的脑栓塞患者在起病48~72h内出现出血性梗死，此时临床症状可加重，甚至因高颅压引起脑疝致死。

(一)心源性脑栓塞

既往有心脏瓣膜病、房颤、心肌梗死、充血性心衰或扩张性心肌病等病史。起病急，意识

障碍较动脉源性栓塞严重。心源性栓子导致的TIA,发作时间较长，可持续数小时，而发作次

数较少，且由于每次栓塞不同动脉，临床表现较多样化。

(二)动脉源性脑栓塞

发病年龄较大，一般有高血压、高血脂、糖尿病等动脉粥样硬化危险因素。动脉源性栓塞累及的动脉直径较小，以600~1500μm最多见，因此梗死灶多发生在大脑中动脉的分支，如皮质楔型梗死和基底节区小梗死等。颈内动脉系统的动脉源性栓塞以局部皮质功能受累为特征，患者多表现为上肢单瘫、失语等，几乎无意识障碍。与心源性栓子相比，动脉源性栓子导致的TIA发作时间短，常不超过25min,但发作次数多、临床表现较刻板。

四、诊断

(一)诊断原则

脑栓塞的诊断主要依靠临床综合分析脑栓塞的诊断原则

1.突然起病的完全性卒中

2.脑影像学检查示多发性梗死灶。数天后梗死灶可发生出血性改变。

3.有心脏原发病或近端动脉粥样硬化斑块证据。

脑栓塞常在活动状态下突发起病，并迅速达高峰，是所有脑血管疾病中发病最快者。多属完全性卒中，少数患者由于反复栓塞可使病程呈阶梯式加重。由于栓子向远端移行，或自行崩解，症状和体征可获缓解。

大脑中动脉及其分支是栓塞的常见部位，脑CT扫描可见大脑中动脉供血区多个、双侧，

同一时期的梗死灶，较特征的表现为皮质楔型梗死。现在认为椎一基底动脉系统也是栓塞的

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···试读结束···