《实用药物应用与临床》郎丰山著|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《实用药物应用与临床》

【作　者】郎丰山著

【页 数】 395

【出版社】 天津：天津科学技术出版社 , 2018.09

【ISBN号】978-7-5576-4818-3

【价 格】128.00

【分 类】临床药学

【参考文献】 郎丰山著. 实用药物应用与临床. 天津：天津科学技术出版社, 2018.09.

图书目录：

《实用药物应用与临床》内容提要：

本书以培养临床用药知识和能力为目标，有机结合药理学的基本理论与药物应用知识，主要介绍药效学在药物应用中的运用以及各系统药物的用药知识。将传统的按系统分类的药物结合临床应用的相关度整合成十个学习项目，紧密相关的药物编排为一个项目，项目又分解为若干个任务，目的是让读者早期认识临床用药的分类特点及共性的护理要点。详略得当，重点介绍药物的作用、临床应用、不良反应及防治、禁忌证、药物相互作用及用药护理等方面的内容，突出临床应用相关的知识，对同一大类药物用药护理进行归纳和统一描述。

《实用药物应用与临床》内容试读

第一章药物在神经系统常见疾病中的应用

第一节缺血性脑血管疾病

一、短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)是缺血性脑血管病的一种类型，常见于中老年人，男性多于女性，患者多有高血压病、糖尿病、高血脂等脑血管病危险因素。

T1A是短暂的脑局部供血障碍，以相应供血区短暂性神经功能缺损为主要临床特征，多

在1h内恢复，不超过24h,不遗留神经功能缺损症状和体征。TIA是缺血性脑卒中的高危因素，积极治疗可预防反复发作及缺血性脑卒中的发生。(一)临床表现

发病突然，迅速出现局灶性神经功能缺失症状或视力障碍等。颈内动脉系统TIA常见症

状有：病变对侧偏瘫、面舌瘫、单瘫、单肢或偏身感觉障碍等。椎基底动脉系统TIA常见症状

为：眩晕、复视、平衡障碍、跌倒发作和短暂性全面遗忘症等。局灶性症状符合某血管分布区功能缺失，症状一般持续10~15min,常数日一次或每日多达数次。发作后症状可完全恢复，发作间期无神经系统阳性体征，影像检查无新发的缺血责任病灶。

(二)治疗原则

应遵循消除病因、减少及预防复发、保护脑功能的原则，采取综合治疗，包括病因治疗、药物治疗、手术和介入治疗，以防止发展为脑梗死。

(三)药物治疗

1.药物治疗原则

T1A一经确诊，应用药预防其反复发作，防治脑缺血及再灌注损伤，预防脑梗死。除少数

患者需抗凝治疗，大多数患者均应该予抗血小板治疗，酌情应用钙拮抗剂、扩容剂、降纤药等。

2.药物作用和机制

(1)抗血小板药：①阿司匹林(aspirin):使血小板的环氧合酶（即前列腺素合成酶）乙酰化，

从而减少血栓素A2(TXA2)的生成，对TXA2诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用；对

ADP或肾上腺素诱导的Ⅱ相聚集也有阻抑作用：并可抑制低浓度胶原、凝血酶、抗原一抗体复

合物、某些病毒和细菌所致的血小板聚集和释放反应及自发性聚集，是控制TIA反复发作及

预防新发卒中的首选药物。用法：50~300mg,每日1次口服。②氯吡格雷(clopidogrel):选

择性抑制二磷酸腺苷(ADP)与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白

GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，从而抑制血小板聚集。用法：75mg,每日1次口服。

(2)抗凝药：用于心源性栓子引起的TIA。①华法林(warfarin):竞争性对抗维生素K的

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作用，抑制肝细胞中凝血因子的合成，还具有减低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用。用法：6~12mg,每日1次口服，3~5d后改为2~6mg维持，监测凝血酶原时间(PT)为正常值的l.5倍或INR为2.0~3.0。②肝素及低分子肝素(heparin,low moleckllar heparin):主要通

过与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)结合，而增强后者对活化的Ⅱ、X、X、Ⅺ、Ⅻ凝血因子的抑制作用。用

法：肝素100mg加入生理盐水500mL静脉滴注，20~30滴/min,每日测定部分凝血活酶时间(APTT),调整剂量至治疗前APlvr值1.5~2.5倍(100mg/d以内)。5d后可改为低分子肝素4000~5000IU,每日2次皮下注射，连续7~10d。

(3)钙拮抗剂：抑制细胞内钙超载及脑血管痉挛，改善脑供血。常用尼莫地平(nimodipine),用法：20~40mg,每日3次口服；氟桂利嗪(flunarizine):5~10mg每日睡前口服1次。

(4)其他：右旋糖酐(dextran)等扩容剂可补充血容量，用于血流动力学改变所致的TIA:巴曲酶(batroxobin)可降低纤维蛋白原，降低血黏度，增加血流量；尚有某些中药用于临床，但均缺乏循证医学证据。

3.药物的不良反应

(1)阿司匹林：常见的不良反应为胃肠道反应，如腹痛和胃肠道轻微出血，偶尔出现恶心、呕吐和腹泻。胃出血和胃溃疡以及主要在哮喘患者出现的过敏反应（呼吸困难和皮肤反应）极少见。有报道个别病例出现肝肾功能障碍、低血糖以及特别严重的皮肤病变（多形性渗出性红斑)。小剂量阿司匹林能减少尿酸的排泄，对易感者可引起痛风发作。极少数病例在长期服用阿司匹林后由于胃肠道隐匿性出血导致贫血，出现黑便。出现眩晕和耳鸣时（特别是儿童和老人)可能为严重的中毒症状。对于阿司匹林和含水杨酸的物质过敏、胃十二指肠溃疡、出血倾向的患者禁用，妊娠最后3个月妇女禁用。以下情况慎用：对其他镇痛剂、抗炎药或抗风湿药过敏，或存在其他过敏反应：同时使用抗凝药物：支气管哮喘：慢性或复发性胃十二指肠病变：肾损害：严重的肝功能障碍者；孕早期及孕中期妇女慎用。

(2)氯吡格雷：出血是最常见的不良反应，血液和淋巴系统异常、免疫系统异常、精神异常等均非常罕见。以下情况禁用：对活性物质或本品任一成分过敏、严重的肝脏损害、活动性病理性出血、哺乳。肾功能损害患者及可能有出血倾向的中毒肝脏疾病患者慎用。

(3)华法林：过量易导致各种出血，可发生在任何部位，特别是泌尿系统和消化道。偶见恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应和皮肤坏疽。一次性剂量过大的尤其危险。肝肾功能损

害、严重高血压、凝血功能障碍伴有出血倾向、活动性溃疡、外伤、各种原因的维生素K缺乏症

和脑脊髓、眼科手术、先兆流产、近期手术者及妊娠妇女禁用。老年人或月经期应慎用

(4)肝素：过多用药可致出血，尚可引起血小板减少、骨质疏松。过敏反应少见。对此药过敏、有出血疾病或出血倾向、肝肾功能不全、孕妇及老年人禁用或慎用。

(5)低分子肝素：出血倾向低，但仍有出血的危险，偶可发生过敏反应（如皮疹、荨麻疹），罕见中度血小板减少症和注射部位轻度血肿和坏死。对此药过敏者、急性细菌性心内膜炎患者、血小板减少症患者禁用：有过敏史者、有出血倾向及凝血机制障碍者、妊娠及产后妇女慎用。

(6)尼莫地平：血压下降、肝功能异常、皮肤刺痛、胃肠道出血、血小板减少，偶见一过性头晕、头痛、面色潮红、呕吐、胃肠不适等。脑水肿及颅内压增高患者、肝功损害患者慎用。

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·第一章药物在神经系统常见疾病中的应用·

4.药物的相互作用

(1)阿司匹林：能增强以下药物的作用：抗凝药、含可的松或可的松类似物的药物（同时应用或同时饮酒会引起胃肠道出血危险)、磺酰脲类降糖药、氨甲喋呤、地高辛、巴比妥类、锂、某些镇痛药、抗炎药和抗风湿药（非甾体类抗炎镇痛药）以及一般抗风湿药、某些抗生素（磺胺和磺胺复合物)、三碘甲状腺氨酸。可减弱以下药物的作用：某些利尿剂（醛固酮拮抗剂和襟利尿剂)、降压药、促尿酸排泄的抗痛风药。

(2)氯毗格雷：因会增加出血的风险，故与以下药物合用时要慎重：华法林、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂、阿司匹林、肝素、溶栓药物，与萘普生合用使胃肠道阴性出血增加。

(3)华法林：以下药物可增强本品抗凝作用：阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、苯碘达隆、西咪替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等。可降低

本品抗凝作用的药物有：苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、消胆胺、利福平、维生素K

类，氯噻酮、螺内酯、扑痛酮、皮质激素等。不能与本品合用的药物：盐酸肾上腺素、阿米卡星、

维生素B2、间羟胺、缩官素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等。

(4)肝素：与香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾体消炎镇痛药、双嘧达莫、右旋糖酐、肾上腺皮质激素、促肾上腺素皮质激素、利尿酸、tPA、尿激酶、链激酶合用可加重出血危险。

(5)低分子肝素：与非甾体类抗炎镇痛药、水杨酸类药、口服抗凝药、影响血小板功能的药物和血浆增容剂（右旋糖酐）分别同时应用时须注意，因这些药物可加重出血危险性

(6)尼莫地平：与其他钙拮抗剂合用可增加其他钙拮抗剂的效用。与西咪替丁合用，可增加尼莫地平血药浓度。

二、脑血栓形成

脑血栓形成(cerebral thrombosis)或血栓形成性脑梗死(thrombotic cerebralinfarction)是脑梗死中最常见的类型，是在各种原因所致的脑血管病变的基础之上血栓形成，造成脑局部血流中断，所供应的脑组织缺血、缺氧性坏死，引起相应症状体征。常见于中老年人，急性期死亡率5%一15%，存活患者中，致残率为50%，给家庭和社会带来沉重的负担。

(一)临床表现

临床表现主要取决于梗死灶的大小和部位，不同部位及大小的梗死所致的神经功能缺损的表现及严重程度不同，主要为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损的症状体征，也可表现为头痛、意识障碍等全脑症状。

(1)颈内动脉系统脑梗死：一过性或永久性单眼失明、Horner征、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语，偶见体像障碍、尿失禁、强握反射、精神症状等。

(2)椎基底动脉系统脑梗死：眩晕、复视、构音障碍、共济失调、吞咽困难、四肢瘫、偏盲、偏瘫等，脑干不同部位的梗死表现为各种相应的临床综合征。

(二)治疗原则

应遵循超早期溶栓、个体化及整体化的治疗原则，以挽救患者的神经功能、减少此病的致残率及死亡率。

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·实用药物应用与临床·

(三)药物治疗

1.药物治疗原则

(1)内科支持治疗：退热、抗炎、降压、扩容、降糖、纠正低血糖、补液、营养支持等。

(2)特异性治疗针对缺血损伤病理生理机制中的某一特定环节进行干预，包括溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、神经保护等。

(3)并发症的治疗：降颅压、抗癫痫、抗炎、预防深静脉血栓形成等。

2.药物作用和机制

(1)溶栓药：在治疗时间窗内的溶栓治疗可及时恢复血流，抢救梗死灶周围仅有功能损害的缺血半暗带组织。但超过治疗时间窗溶栓则可能造成再灌注损伤及继发脑出血。常用的溶栓药有：①重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA):可通过赖氨酸残基与纤维蛋白结合，并激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使之转变为纤溶酶，从而溶解血栓。用法：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h。②尿激酶：直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成为纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝

块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子V和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。用

法：100万~150万单位，溶于生理盐水100~200mL,持续静脉滴注30min。

(2)抗血小板药：抑制血小板聚集，降低病死率及致残率，减少复发。①阿司匹林：对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的患者应在发病后尽早给予阿司匹林口服150~300mg/d,急性期过后可改为预防剂量(50~150mg/d)。②氯吡格雷：对于不能耐受阿司匹林者，可考虑应用氯吡格雷抗血小板治疗。用法：75mg,每日1次口服。

(3)抗凝药：对于大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗，关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比之后慎重选择。①华法林；②肝素及低分子肝素。用法参见短暂性脑缺血发作一节。

(4)降纤药：对于不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症患者可选用。常用：降纤酶(defibrase)、巴曲酶(batroxobill)等。降纤酶为国内的多种蛇毒中分离纯化的类凝血酶，具有降低纤维蛋白原的作用，也可促使血管内皮细胞释放tPA,使纤溶酶

原转变为纤溶酶，达到溶解血栓的目的，用法为第1日用5~10U,第3日和第5日用5U,溶

于生理盐水100mL中静脉滴注。

(5)神经保护药：理论上可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。常用钙拮抗剂（尼莫地平等)、依达拉奉(edaravone)、胞二磷胆碱(citicoline)等。依达拉奉具有抗自由基作用，抑制脂质过氧化，从而抑制血管内皮细胞，神经细胞的氧化损伤。用法为30mg溶于100L生理盐水，每日2次静脉滴注。胞二磷胆碱：为胞嘧啶核苷酸的衍生物，可改善脑代谢，从而促进脑功能恢复及促进苏醒，改善机体的意识状态，用法为静滴、静注或肌注，100~500mg/次，1~2次d,可根据年龄、症状适当增减。

3.药物的不良反应

(1)重组组织型纤溶酶原激活剂(t-PA):最常见不良反应为出血，与溶栓相关的出血有胃肠道、泌尿生殖道、腹膜后或颅内出血，浅表的或表面的出血主要出现在侵人性操作的部位（如静脉切口、注射给药部位、动脉穿刺部位、近期进行过外科手术的部位)。其他不良反应有心律

·第·章药物在神经系统常见疾病中的应用·

失常、血管再闭塞、膝部出血性滑膜囊炎、癫痫发作、过敏反应。近10d内发生严重创伤或进行过大手术者、未能控制的原发性高血压、出血性疾病、近期有严重内出血、脑出血或2个月内曾进行过颅脑手术者、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤患者、出血体质者（包括正在使用华法林、脑卒中前48h内使用过肝素、血小板计数小于100×10°/L)、急性缺血性脑卒中可能伴有蛛网膜下腔出血或癫痫发作者禁用。口服抗凝药者、食管静脉曲张者、70岁以上患者、产后14d内妇女、细菌性心内膜炎患者、急性胰腺炎患者、急性心包炎患者、脑血管疾病患者、高血压患者、活动性经期出血者、感染性血栓性静脉炎患者、严重肝功能障碍者慎用。

(2)尿激酶：临床最常见的不良反应是出血倾向，以注射或穿刺局部血肿最为常见，其次为组织内出血，发生率5%~11%，多轻微，严重者可致脑出血。过敏反应发生率极低，偶可引发支气管痉挛、皮疹和发热。急性内脏出血、急性颅内出血，陈旧性脑梗死、近2个月内进行过颅内或脊髓内外科手术、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血素质、严重难以控制的高血压患者禁用本品；延长的心肺复苏术、严重高血压、近4周内受外伤、3周内手术或组织穿刺、妊娠、分娩后10d、活跃性溃疡病是相对禁忌证。下述情况使用本品风险较大，应权衡利弊后慎用：

①近10内分娩、进行过组织活检、静脉穿刺、大手术的患者及严重胃肠道出血患者；②极有可能出现左心血栓的患者，如二尖瓣狭窄伴心房纤颤；③亚急性细菌性心内膜炎患者；④继发于肝肾疾病而有出血倾向或凝血障碍的患者：⑤妊娠及哺乳期妇女、脑血管病患者和糖尿病性出血性视网膜病患者；⑥年龄>70岁者。

4.药物的相互作用

(1)重组组织型纤溶酶原激活剂(t-PA):与其他影响凝血功能的药（包括香豆素类、肝素）合用，可显著增加出血的危险性；与依替贝肽合用，因具有协同的抗凝作用，从而可增加出血的危险性；与硝酸甘油合用因后者可增加肝脏的血流量，从而增加本药的清除率，使本药的血浆浓度降低及冠状动脉的再灌注减少、再灌注时间延长、血管再闭塞的可能性增加

(2)尿激酶：影响血小板功能的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、保太松等不宜合用。肝素和口服抗凝血药不宜与大剂量本药同时使用，以免出血危险增加。

三、脑栓塞

脑栓塞(cerebral embolism)是指来自身体各部位的栓子（如心脏附壁血栓，动脉粥样硬化斑块、肿瘤细胞、空气等)随血流进人脑动脉，使动脉急性闭塞，相应供血区脑组织缺血坏死，出现神经功能缺损。脑栓塞占全部脑卒中的15%一20%，发病年龄不限，多有心房颤动、动脉粥样硬化等病史。急性期病死率为5%~15%，多死于严重脑水肿引起的脑疝及肺炎等并发症。复发率为10%~20%，复发者死亡率更高。

(一)临床表现

脑栓塞是起病速度最快的脑卒中，常在活动中骤然发病，症状在数秒至数分钟内达高峰，按栓塞的部位表现为相应局灶性神经功能缺损（详见“脑血栓形成”一节）。

(二)治疗原则

与脑血栓形成大致相同，应注意原发病的治疗及积极预防再发。

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·实用药物应用与临床·

(三)药物治疗

1.药物治疗原则

(1)内科支持治疗：退热、抗炎、降压、扩容、降糖、调控血糖、补液、营养支持等。

(2)特异性治疗：感染性栓塞不可溶栓及抗凝，宜选用有效足量抗生素：脂肪栓塞可应用用素、低分子右旋糖酐、5%碳酸氢钠和脂溶剂；余治疗同脑血栓形成，包括溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、神经保护等。

(3)中药活血化瘀。

(4)并发症的治疗：降颅压、抗癫痫、抗炎、预防深静脉血栓形成等。

2.药物作用和机制

(1)溶栓药：及时恢复血流，抢救梗死周围仅有功能损害的半暗带组织。①重组组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)。②尿激酶。用法与“脑血栓形成”相同，感染性栓塞禁用。

(2)抗凝药：可预防再发及栓塞部位继发血栓扩散，对于心源性栓塞，特别是房颤的患者，应积极抗凝治疗。常用：①华法林；②肝素及低分子肝素。用法参见“短暂性脑缺血发作”一节，注意感染性栓塞禁用。

(3)抗血小板药：抑制血小板聚集，降低病死率及致残率，减少复发。对于不能接受或者可以不用抗凝治疗的患者，推荐抗血小板治疗。①阿司匹林：②氯吡格雷。

(4)抗生素：在感染性栓塞时使用。

(5)神经保护药保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。常用钙拮抗剂、依达拉奉、胞二磷胆碱等。

3.药物的不良反应

参见“短暂性脑缺血发作”一节。

4.药物的相互作用

参见“短暂性脑缺血发作”一节。

第二节出血性脑血管疾病

一、高血压性脑出血

脑出血(intracerebralhemorrhage,ICH)指非外伤性的原发性脑实质内出血。由于原发性

脑出血的60%左右为高血压病所致，故将此部分脑出血称为高血压性脑出血。ICH发病率为

每年60~80人/10万人，占全部脑卒中的10%~30%，病死率为30%一40%。

(一)临床表现

ICH分为稳定型和活动型两种，前者指出血在30min、最长不超过1~2h内停止，后者指病后24h内、常在3~6h内血肿继续扩大，病情持续加重。故临床表现不仅与病因、出血部位、出血量有关，也与是否有活动性出血有关。

常发生于50岁以上中老年患者；多有高血压病史：多在过度兴奋、紧张、情绪激动、剧烈活动、劳累、重体力劳动、便秘、失眠等情况下发病。

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···试读结束···