《张伦忠教授临床经验集》张兰起主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《张伦忠教授临床经验集》

【作　者】张兰起主编

【页 数】 211

【出版社】 长春：吉林科学技术出版社 , 2020.12

【ISBN号】978-7-5578-7668-5

【分 类】中医临床-经验-中国-现代

【参考文献】 张兰起主编. 张伦忠教授临床经验集. 长春：吉林科学技术出版社, 2020.12.

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《张伦忠教授临床经验集》内容提要：

《张伦忠教授临床经验集》内容试读

第一章绪论

第一节脑血管病概述

脑血管病是导致人类死亡的三大疾病之一，在全球范围内，每年使460万人死亡，其中1/3在工业化国家，其余发生在发展中国家，患病和死亡主要在65岁以上的人群。日本是脑卒中发病率、死亡率最高的国家之一，脑血管病死亡率一直居死因之首。我国也是脑卒中死亡率高发地区，据估计居民现患脑血管病600万，每年新发生脑血管病130万人、死亡近100万人，在幸存者中约3/4的人留下偏瘫等后遗症状，部分患者丧失劳动能力和生活能力。

一、脑血管病的分类(一)按性质分

脑血管病按其性质通常分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病两大类。

1.缺血性脑血管病

(1)短暂性脑缺血发作（简称TIA,又叫小中风或一过性脑缺血发作），其病因与脑动脉硬

化有关，是脑组织短暂性、缺血性、局灶性损害所致的功能障碍。

(2)脑血栓形成，多由动脉粥样硬化、各种动脉炎、外伤及其他物理因素、血液病引起脑血管局部病变形成的血凝块堵塞而发病。

(3)脑栓塞，可有多种疾病所产生的栓子进入血液，阻塞脑部血管而诱发。临床上以心脏疾病为最常见的原因：其次是骨折或外伤后脂肪入血；虫卵或细菌感染：气胸等空气人血，静脉炎形成的栓子等因素，栓塞了脑血管所致。

2.出血性脑血管病

(1)脑出血，系指脑实质血管破裂出血，不包括外伤性脑出血。多由高血压、脑动脉硬化、肿瘤等引起。

(2)蛛网膜下隙出血，由于脑表面和脑底部的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下隙所致。常见原因有动脉瘤破裂、血管畸形、高血压、动脉硬化、血液病等。

据国外统计资料，脑血管病以缺血性为多见，脑梗死占59.2%~85%，脑出血除日本外，

一般在20%以下。我国1984年农村调查新发完全性卒中280例，蛛网膜下隙出血占3.9%，脑出血占44.6%，脑血栓占46.4%，脑栓塞占2.5%，难以分型者占2.9%。从上述资料可以看出，我国与外国情况不同，脑梗死虽然发病率较多见，但脑出血所占比例为44.6%，显然比国外高，其原因尚待进一步探讨。

此外，20世纪70年代以来，由于CT和核磁共振的广泛应用，临床上又发现一些出血和梗

死并存的脑血管病，即混合性脑卒中，这种病，有人报道占同期各种脑血管病住院人数的

2.67%。其病因和发病机理迄今尚不完全清楚，多认为高血压和动脉硬化是重要原因，并与

·张伦忠教授临床经验集·

其严重程度密切相关。

(二)按进程分

脑血管病按其进程，可分为急性脑血管病（中风）和慢性脑血管病两种：急性脑血管病包括短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑出血和蛛网膜下隙出血等；慢性脑血管病包括脑动脉硬化、脑血管病性痴呆、脑动脉盗血综合征、帕金森病等。

通常所说的脑血管病，一般指的是急性脑血管病，发病急，常危及人的生命，因此，也易引起人们的重视。而慢性脑血管病病程长，易被人忽视。

二、脑血管病病因及发病因素

1.病因

脑血管病是脑血管损害引起的疾病的总称。脑血管损害从病因学上分为全身性血管疾病和血液病的脑部表现，还有脑血管的局部损害，后者包括外伤、肿瘤、畸形等，我们常说的脑血管病是指前者。引起的主要原因有：

(1)动脉硬化：动脉硬化是一种非炎性、退行性、增生性的病理改变。包括老年性动脉硬化、动脉粥样硬化、动脉中层钙化、细动脉硬化。与脑血管病密切相关的有动脉粥样硬化，动脉硬化是指动脉内膜脂质沉淀，平滑肌细胞增生形成的局限性斑块，可使动脉壁变硬，由于斑块内脂质崩解，组织坏死如糜粥状，故称动脉粥样硬化，好发于大动脉，如冠状动脉、脑动脉、肾动脉。高血压性细小动脉硬化，为玻璃样变性，主要累积细小血管。持续高血压使中等及大动脉内膜沉积，促使动脉粥样硬化，使两者常同时发生。

(2)动脉栓塞：栓子的来源十分广泛，心脏、血管、其他脏器中产生的不溶于血液的物质如：粥样硬化斑块脱落、羊水、脂肪、瘤栓、气体栓子等。颈总动脉分叉处为最容易发生栓塞的部位之一，脑底的大动脉，深穿支，皮质小动脉，大脑中动脉主干及其分支是好发部位，缺血和梗死发生与否与侧支循环的效率相关。

(3)动脉炎：包括感染性的结核.梅毒、寄生虫、风湿性的动脉炎，非感染性的如结缔组织病性脉管炎、巨细胞动脉炎。

(4)发育异常：先天性颅内动脉瘤、脑动静脉畸形。

(5)血管损伤：外伤以及一些医源性损伤如穿刺、插人导管、手术等。

(6)心脏病：通过影响血液循环或产生栓子。

(7)血液病和血液流变学异常：白血病、严重贫血、红细胞增多症、血液黏滞度及血液流变学的改变。

(8)代谢病：高血糖、高血脂、高钠、低钾易诱发动脉硬化等。

(9)药物反应：影响血液黏滞度及具有化学腐蚀或能引起过敏的药物可造成血管损害。(10)肿瘤：血管肿瘤，肿瘤累及血管。

2.发病因素

(1)高血压病和动脉粥样硬化，是脑血管病最主要和常见的病因。有资料表明，脑出血患者有93%有高血压病史，脑血栓形成患者也有86%有高血压病史，70%的脑血管病患者有动脉粥样硬化病史。

(2)心脏病，是脑栓塞的主要原因之一。风湿性、高血压性、冠状动脉硬化性心脏病及亚急

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性细菌性心内膜炎等，均有可能产生附壁血栓，当出现心力衰竭或房颤时，促使血栓脱落，流至脑动脉而发生栓塞。由于栓子可以反复脱落，所以容易复发。

(3)颅内血管发育异常所致的动脉瘤、动静脉畸形，是蛛网膜下隙出血和脑出血的常见病因，且常多次破裂出血。

(4)某些炎症可侵犯脑膜、脑血管，或单独侵犯脑血管引起脑动脉炎，如化脓性、结核性、霉菌性炎症和风湿病等，均可引起脑血管病。

(5)血液病，如血小板减少性紫癜、红细胞增多症、白血病，常引起出血性脑血管病。少数发生缺血性脑血管病。

(6)代谢病，如糖尿病、高脂血症等，均与脑血管病关系密切。据报道，脑血管病患者中有30%~40%患有糖尿病，并且糖尿病患者的动脉硬化发生率较正常人高5倍，发生动脉硬化的时间比正常人要早，动脉硬化的程度亦较重。

(7)各种外伤、中毒、脑瘤、脑肿瘤放射治疗以后等，均可造成缺血性或出血性脑血管病。

3.药物诱发因素

脑血管病可由诸多因素引起，最常见的除有高血压、心脏病、动脉硬化及气候异常外，目前，还发现一些药物，如降压药、镇静剂、利尿剂等，也是诱发缺血性脑血管病的重要因素。

(1)降压药：脑组织的血流量主要是靠血压来维持，若使用作用较强的降压药或服用降压药剂量过大，致使血压骤然大幅度下降，从而影响了大脑血液供应，脑部血流缓慢，促使脑血栓形成。睡前更应忌服大剂量降压药。人在入睡后机体大部分处于休息状态，新陈代谢减慢，血压也相对降低，若再服用大量降压药，势必会使血压更低，心、脑、肾等重要器官供血减少，血流缓慢，血黏度增加，淤积在脑血管形成血栓，而发生脑血管病。

(2)镇静药：一些作用较强的镇静药，如氯丙嗪、水合氯醛、硫酸镁等，也可使血压在短期内急剧下降，使脑组织缺血缺氧，而导致脑血栓形成

(3)止血药：一般中老年多伴有血管硬化，血脂偏高，血黏滞性增加。若使用大剂量止血药，如卡巴克洛、氨甲苯酸等，可增加血液的凝固性，使血液流动缓慢，促使脑血栓形成。

(4)利尿药：中老年人应用利尿药，如呋塞米、氢氯噻嗪等，由于大量利尿，失水过多，血液浓缩，黏滞性增加，也易形成脑血栓：同样道理，发烧时过量使用阿司匹林、复方氨基比林等发汗退热剂，或过量使用中药麻黄、桂枝等解表发汗剂时，均可致大量出汗，乃至失水过多而发生脑血管病。

(5)避孕药：据报道，一些避孕药能增加血液的凝固性。口服避孕药者脑血管病的发病率高于对照组5~8倍，其服药到发病的时间最短者数天，长者5年，故在服用避孕药的过程中，应经常进行血压和血液流变学检查，发现异常者应停药，对有脑血栓形成倾向的人，则应停用避孕药。

(6)抗心律失常药：服用剂量过大或静滴速度过快，可使血压下降，传导阻滞，心动过缓，促使脑血栓形成

可见，药物引起的脑血管病不可忽视，而老年人在使用上述药物时，更应慎重。一般应从小剂量开始，逐渐增加剂量，切忌血压骤降、强烈镇静、大量利尿、发汗过度，以及过量使用止血剂，以预防药物引起脑血管病。

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三、脑血管病的危险因素

脑血管病病因的多样性决定了它的相关的危险因素的繁多，危险因素可分为：可干预因素和不可干预因素。如对一些确定的可变因素进行恰当的干预，可降低脑卒中的发病率和死亡率。单就引起脑血管病最常见的动脉硬化来讲有：

(一)年龄与性别

脑卒中的发病率随年龄的增高而增高已是公认的事实。尤其是55~75岁几乎呈对数直线上升。因此，55岁以上的人群是脑血管疾病重点防治对象。但蛛网膜下隙出血发病率随年龄增高不明显，男：女接近1：1。

(二)遗传因素

脑血管病属多基因遗传，研究表明直系亲属中有脑血管病史的人患脑卒中的危险性大（相

对危险度3.55，P<0.005)。有研究表明本病患者父母死于脑卒中的比对照组高4倍。

(三)高血压

是最重要的独立脑卒中危险因素。无论何种脑卒中，血压与卒中的发生率呈正相关；无论收缩压高或者舒张压高均可引起脑卒中。曾有作者报告单纯收缩压升高>21.3kP(160mmHg).无吸烟史、无糖尿病高血脂病史的一组60岁男性，8年后有20%发生缺血性脑卒中。国外多中心前瞻性研究发现，舒张压在9.33~14.7kPa(70~110mmHg)之间，舒张压每增加1kP,脑卒中的发病率就增加一倍。国内资料显示，脑卒中发病前有高血压者占

42.4%~60%,发病后发现高血压的占63.9%~70%。其中患高血压又未经治疗者，比接受过治疗的发病率更高。因此，早期治疗高血压可降低脑卒中的发病率。

(四)低血压

心脏骤停、大量失血等引起血压突然显著降低，可促发脑梗死。但经常性的低血压未被证实是脑卒中的一种危险因素。

(五)无症状颈动脉杂音

据调查统计，在45岁以上年龄组中。约有5%的无症状颈动脉血管杂音，随访研究表明有杂音组和无杂音组的卒中发生率分别为14%和3.6%。因此，中老年人的无症状颈动脉杂音应被看作脑卒中的危险因素。

(六)心脏病

心脏病是公认的脑卒中重要危险因素。可增加脑卒中危险性的心脏病包括：冠心病、风心病、二尖瓣脱垂、心脏黏液瘤等。

(七)眼底动脉硬化

动脉硬化是公认的脑卒中的常见病因和重要危险因素。眼底动脉硬化可基本反映脑动脉硬化的状况。国内外调查均表明，伴有眼底动脉硬化者发生脑卒中的危险性显著增加，硬化程度愈高危险性愈大。合并高血压者差别更为明显。

(八)糖尿病

西方学者多认为糖尿病是脑卒中的危险因素。糖尿病患者发生脑卒中的危险性比血糖正常的同龄人高约一倍。但对此结论尚有许多争议，笔者在临床上就观察到大多数卒中的患者血糖增高，而其中一些人发病前短时间内血糖都是正常的。另外，也无资料显示脑卒中地区分

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布差异与糖尿病地区分布差异相一致。并且有倾向认为，糖尿病对脑血管病的致病影响虽不如其对周围血管明显，但其可促进动脉粥样硬化的发生与发展是公认的。糖尿病患者常伴有高血压、动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病等危险因素。因此，糖尿病作为脑卒中的独立危险因素尚有争议，但作为危险因素之一是毋庸置疑的。

(九)高血脂

血清胆固醇升高与动脉粥样硬化的发生密切相关。国外研究显示，血清胆固醇水平和缺血性脑血管病有关。当胆固醇降低时增加出血性卒中的危险性。但国内1989年报告在9000人中，经过8~13年前瞻性研究，未能证实血清胆固醇与脑血管病的发生率有关。近期研究认为低密度脂蛋白升高和高密度脂蛋白降低可能与脑卒中的发生有关。有研究认为脂蛋白是

缺血性卒中，特别是青年脑卒中的一个独立的遗传危险因素。而缺血性卒中与载脂蛋白E

(AloE)基因多态性明显相关。其中E2及E4基因可能为脑血管病的危险因素，ApoE E2/E3

及E3/E4表型与脑血管病有关，而E3/E3表型可防止早期脑血管病。

(十)血液因素

血液病和血液流变学异常无疑是促使脑卒中，尤其是缺血性脑卒中的重要危险因素。血液病可是脑卒中的直接病因，如红细胞增多症促发脑梗死，白血病并发脑出血等。最近的研究发现，血栓前状态也是缺血性卒中的重要危险因素，血栓前状态是指凝血因子的浓度增高或凝血抑制物浓度降低产生的血液易凝状态。这种病理改变不仅表现为凝血功能亢进，而且与血管内皮变化、血小板和白细胞功能亢进等复杂因素有关。此外，红细胞比容增高与脑卒中密切相关。血浆浓度、血浆纤维蛋白原等血液黏度指标及血小板聚集功能增高等，皆为脑血管病的危险因素。

(十一)吸烟

吸烟对人体的严重危害已是公认的，烟草中的尼古丁刺激交感神经，可使血管痉挛、血压升高；一氧化碳与血红蛋白有极强的亲和力，引起缺氧，进而导致脂质代谢障碍和动脉硬化。吸烟量的增加，可使高血压和动脉硬化进一步恶化。国内研究表明，长期吸烟者与对照组相比，脑血流量明显降低。并可加速脑动脉硬化，使脑血管舒缩功能降低，是脑卒中的一种轻度危险因素。

(十二)肥胖

多数研究认为脑卒中与肥胖无关，但肥胖与高血压有关，与高血糖可能有关。体重超标20%以上的人群，患高血压、糖尿病、冠心病的危险性明显增加。因此，肥胖是高血压、糖尿病、冠心病的危险因素，也可把它视为脑卒中的间接危险因素。

(十三)口服避孕药

虽有很多报道认为口服避孕药可增加育龄妇女脑卒中的发病率，但还不明确，可能是脑卒中的危险因素

(十四)饮食习惯

主要是指盐、肉类和饱和脂肪酸的摄入量。盐摄入量高可引起高血压已被证实，国内调查提示盐、肉摄入量偏多者，脑卒中的发生率增高有显著意义。但饮食调查受众多因素干扰，很难精确，且各民族饮食习惯、饮食结构差别极大，所得资料矛盾颇多，需进一步研究。近来有人

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提出单纯高钠饮食并不一定导致高血压，只有在钙摄入不足的情况下才有血压增高的危险。目前认为：高钠低钙、高肉类、高动物油饮食是促进高血压动脉硬化的因素，也是脑卒中的不利因素。

(十五)其他因素

酗酒、饮酒、急性酗酒或慢性酒精中毒是脑卒中的危险因素。国外资料表明，大量饮酒可增加出血性卒中的危险，但不影响缺血性卒中。而我国两次配对调查结果不一致。少量饮酒并不构成脑卒中的危险，有人研究认为少量饮酒可能预防缺血性卒中。不同的作者研究过不同的结果均无公认的看法。

此外，有人将短暂脑缺血发作视为脑卒中的一种重要危险因素，但大多数认为短暂脑缺血发作已是脑卒中的一种类型或临床期。不论如何，一旦发生短暂脑缺血发作，应给予恰当的处理，无疑对预防严重的脑卒中至关重要。

脑血管病是多危险因素疾病，各危险因素之间关系复杂，它们相互影响、相互作用。究竟哪个是主要因素，哪个是次要因素，哪个是独立因素，哪个是伴随因素或依赖因素以及多种危险因素的相关性也需要进一步研究。实践经验告诉我们，应综合分析各种危险因素，如果一个患者具有多个危险因素，例如年龄、高血压、糖尿病及父母中有一人以上死于脑卒中的，多预告脑卒中的危险性。

四、临床表现

1.先兆症状

(1)突然口眼歪斜，口角流涎，说话不清，吐字困难，失语或语不达意，吞咽困难，一侧肢体乏力或活动不灵活，走路不稳或突然跌倒。这是由于脑血管病供血不足，运动神经功能障碍所引起的。

(2)突然出现剧烈的头痛，头晕，甚至恶心呕吐，或头痛头晕的形式和感觉与往日不同，程度加重，或由间断变成持续性。这些征兆表示血压有波动，或脑功能障碍，是脑出血或蛛网膜下隙出血的预兆。

(3)面、舌、唇或肢体麻木，也有的表现眼前发蒙或一时看不清东西，耳鸣或听力改变。这是由于脑血管供血不足而影响到脑的感觉功能的缘故。

(4)意识障碍，表现精神萎靡不振，老想睡觉或整日昏昏沉沉。性格也一反常态，突然变得沉默寡言，表情淡漠，行动迟缓或多语易躁，也有的出现短暂的意识丧失，这也和脑缺血有关。

(5)全身疲乏无力，出虚汗，低热，胸闷，心悸或突然出现打呃、呕吐等，这是自主神经功能障碍的表现。

上述症状，不一定每个患者均有表现，但只要有先兆症状出现，就是中老年人中风警报，要特别警惕。此时，应让患者保持安静，及时卧床休息，避免精神紧张，尽量少搬动，最好就地治疗。必要时，应在患者平卧的情况下送医院诊治。

2.并发症

脑血管病急性期病情凶险，常发生一些严重并发症，最常见的有以下几种。

(1)脑疝：脑血管病患者多数死于急性期，其原因大多是由于大量出血，脑中线结构移位或被破坏，全脑水肿，形成脑疝，使脑干被挤压和移位，危及生命中枢所致。

···试读结束···