《临床综合医学研究》北京医轩国际医学研究院编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《临床综合医学研究》

【作　者】北京医轩国际医学研究院编

【页 数】 280

【出版社】 南昌：江西科学技术出版社 , 2019.07

【ISBN号】978-7-5390-6882-4

【价 格】150.00

【分 类】临床医学

【参考文献】 北京医轩国际医学研究院编. 临床综合医学研究. 南昌：江西科学技术出版社, 2019.07.

图书目录：

《临床综合医学研究》内容提要：

本书介绍了临床各科临床疾病的原因与发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、系统治疗，阐述了临床各科领域的基本理论、基本知识和基本技能，以及临床各科的常见病、多发病等。还突出了近年来一批新观念、新理论、新技术在临床上的应用，内容丰富、实用性强。

《临床综合医学研究》内容试读

第一篇呼吸系统疾病

第一篇

呼吸系统疾病

第一章上呼吸道感染

上呼吸道是指环状软骨以上部分，急性上呼吸道感染是指鼻、咽、喉部的急性炎症。多数为病毒引起，部分为细菌所致。本病一般病势较轻，病程较短，预后较好，是一种很常见的呼吸道疾病。但少数患者可发生心肌炎等并发症，造成严重后果，应予以注意。

一、病因与病理学

70%一80%的急性上呼吸道感染由病毒引起，也可由细菌直接感染或在病毒感染的基础上继发细菌感染，以溶血性链球菌为多见。受凉、淋雨、过度疲劳常为诱发因素。鼻腔及咽黏膜充血、水肿、上皮细胞破坏，有浆液性和黏液性分泌物，继发细菌感染可出现脓性分泌物。

二、临床表现

1普通感冒又称急性鼻炎，表现为咽干、咽痒或烧灼感，随后有喷嚏、鼻塞、流鼻涕。可伴咽痛、流泪等，一般无发热及全身症状。检查可见鼻黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。

2.病毒性咽炎和喉炎表现为咽部发痒和灼热感，进一步可出现声嘶、讲话困难、咽痛或咳嗽，常伴发热。体检可见喉部水肿、充血、淋巴结轻度肿大和触痛。

3.疱疹性咽峡炎常由柯萨奇病毒引起，表现为明显的咽痛、发热，病程约为1周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。

4.咽结膜热主要由腺病毒引起，表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。

5.细菌性咽-扁桃体炎多由溶血性链球菌引起，起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上。可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛。

6.其他如并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎，或继发风湿热、肾小球肾炎、心肌炎等会出现相应临床表现。

三、诊断方法

根据病史、流行情况、鼻咽部的症状和体征，结合血常规和胸部X线检查可作出临床诊

断。病毒性感染血常规表现为白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白

细胞计数和中性粒细胞增多和核左移现象。胸部X线检查无异常现象。

四、治疗

1.休息、多饮水、多食水果，保持室内空气流通。

2.服用对乙酰氨基酚（扑热息痛）、对乙酰氨基酚/右美沙芬/伪麻黄碱（双酚伪麻片）、银翘解毒片等，但解热镇痛药服用时间以小于3天为宜。

3.尽早应用抗病毒药，如利巴韦林、苦干冲剂、板蓝根冲剂、热毒宁等。

4.如有细菌感染，可选用青霉素、第一代头孢菌素（头孢氨苄、头孢拉定）、大环内酯类抗生素（罗红霉素、阿奇霉素）或喹诺酮类抗生素（左旋氧氟沙星）。

五、预防和健康教育

加强体育锻炼，增强耐寒能力，防止受凉，预防感冒。进清淡饮食，多食瓜果蔬菜及富含蛋白质食物。流感疫苗可有效地降低流感发病率。

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临床综合医学研究

第二章急性气管-支气管炎

急性气管-支气管炎是指气管-支气管黏膜的急性炎症。多由感染、理化因素刺激或过敏等引起。常见于冬春季节或天气突变之时。

一、病因和发病机制

受凉、过度疲劳等可致上呼吸道防御功能低下，病毒、细菌等病原微生物乘虚而入，直接侵入气管-支气管引起感染。此外，刺激性气体及致敏原也可引起气管-支气管的过敏性炎症反应。

二、临床表现

全身症状较轻，发热38℃左右，多于3一5天降至正常。咳嗽，开始为刺激性干咳或咳少量黏液性痰，2~3天后咳嗽加剧，痰液变稀容易咳出，偶有痰中带血。严重者常在晨起、夜间、吸入冷空气或活动后有阵发性咳嗽或咳痰。呼吸道症状2一3周消失。查体阳性体征不多，有的可以在两肺闻及少许干罗音、湿罗音。

三、诊断方法

主要根据病史和咳嗽、咳痰等临床表现，结合血常规的白细胞、中性粒细胞升高和胸部

X线检查肺纹理增多，并排除其他疾病后，即可作出临床诊断。

四、治疗原则

1.一般治疗适当休息，注意保暖，多饮水。

2.控制感染可选用大环内酯类或喹诺酮类抗生素；如伴有黄色脓性痰，可选用青霉素或头孢菌素类抗生素。多数忠者用口服抗生素即可，症状较重者可用肌内注射或静脉滴注。热退1一3天后即可停药。

3.对症治疗发热、头痛等全身症状明显者，应予退热、止痛药物，可给阿司匹林/咖啡因/非那西丁（复方阿司匹林）、对乙酰氨基酚（扑热息痛）等，但不宜过多。咳嗽、咳痰可给鲜竹沥、枇杷膏、氨溴索（沐舒坦）等。有支气管痉挛时，可用氨茶碱、特布他林（博利康尼)等。

五、预防和健康教育

1.锻炼身体，增强体质，防止感冒。

2.进清淡饮食，多食瓜果蔬菜及富含蛋白质食物。

3.净化环境，防止空气污染。

第一篇呼吸系统疾病

第三章肺

炎

肺炎的定义是指终末细支气管远端的肺实质炎症，包括呼吸性细支气管、肺泡导管、肺泡囊和肺泡以及肺的间质。换句话说，肺炎是指肺的呼吸部分（而不是传导部分）的急性炎症。

一、病因和发病机制

肺炎链球菌属革兰氏染色阳性球菌，涂片上常成对或呈短链排列。有毒力的肺炎链球菌具有高分子多糖聚合体组成的荚膜，其可保护菌体，抵御白细胞的吞噬并具特异抗原性，临床根据抗荚膜多糖体的免疫血清试验，作血清学分类，目前已知有86个血清型及亚型。其中成人致病菌以19型及12型多见，并以第3型毒力最强。

许多健康人的上呼吸道带有肺炎链球菌，但仅少数人患病，因为呼吸道具有完整的防御体系，可阻止细菌进入下呼吸道致病。当呼吸道的防御功能受到削弱，如呼吸道病毒感染破坏支气管黏膜的完整性，影响黏液-纤毛运动和肺泡巨噬细胞吞噬功能时，可诱发细菌感染，引起发病。因此，冬春季呼吸道病毒感染流行时，肺炎的发病率可明显增高。受寒、饥饿、疲劳、醉酒、淋雨、麻醉、免疫抑制剂治疗，全身衰弱等都会明显削弱机体免疫功能，成为发生肺炎的重要诱因。

二、病理

主要病变是肺泡的渗出性炎症和实变。病变范围以肺段或肺叶为界限。目前由于抗生素的广泛应用，典型的大叶实变已较少见，而代之以肺段性炎症较为多见。未经治疗的肺炎链球菌肺炎典型病理变化分为四期：

1.充血期发病后1~一2天内，细菌侵入肺泡后，首先使肺泡壁毛细血管扩张、充血，大量浆液渗入肺泡，细菌在其中迅速繁殖，并通过肺泡间孔及终末细支气管向邻近组织蔓延。

2.红色肝变期发病后2天左右，肺泡内渗出纤维蛋白、大量红细胞及少量中性粒细胞，但无吞噬现象。肺泡实变不含气体，坚硬如肝，外观呈暗红色。

3.灰色肝变期约在病程3~5天时，肺泡壁充血开始缓解，实变之肺泡内有大量白细胞渗出，并有活跃噬菌现象，同时可见巨噬细胞。由于肺泡内大量白细胞和巨噬细胞集积及死菌、细胞碎片的填充，病变肺叶仍坚实，但外观呈灰色。

4.消散期起病6~7天后，肺泡内纤维蛋白被中性粒细胞释放的纤维蛋白酶溶解，渗出物被吸收或咳出，细菌和细胞碎片被巨噬细胞所清除，肺泡上皮再生修复，重新充气复原。

上述四期病变可交叉存在。由于肺炎链球菌不产生外毒素和内毒素，不引起原发性肺组织坏死或空洞形成，故肺炎链球菌肺炎的病理特点是在整个病变过程中没有肺泡壁和其他肺组织结构的损坏或坏死，肺炎消散后肺组织可完全恢复正常而不遗留纤维瘢痕。少数患者由于机体反应性差，肺泡内白细胞不多，纤维蛋白酶少，不能完全溶解吸收纤维蛋白，导致病灶延迟吸收或消散不全，甚至有成纤维细胞形成，发生纤维化，引起机化性肺炎。

三、肺炎分类(一)按病因分类

1.细菌性肺炎是最常见的肺炎，约占肺炎的80%。病原体包括革兰阳性球菌如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等：革兰阴性杆菌如肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属（阴沟肠杆菌等）、不动杆菌、流感嗜血杆菌及厌氧菌等。随着抗菌药物的普遍使用、预防手段的进步与新病原体的出现，细菌性肺炎的病原菌分布规律正在发生变化。近20年来，革兰阴性杆菌所致的肺炎比例不断增加，在医院获得性肺炎中约占60%以上。新的病原菌肺炎（如嗜肺军团杆菌肺炎）的发生率也不断增多。

2.病毒性肺炎包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。

临床综合医学研究

3.支原体肺炎是由支原体引起的肺炎，以儿童和青年多见。

4.其他病原体肺炎包括立克次体、肺炎衣原体、弓形体、寄生虫等。艾滋病患者易伴发卡氏肺孢子虫、弓形体感染等。

5.真菌性肺炎包括白色念珠菌、曲霉菌和放线菌。

6.其他非感染因素如放射性肺炎，为肿瘤胸部放疗后所引起的肺损伤、纤维化：化学性肺炎，为吸入刺激性气体或液体所致：过敏性肺炎，为接触过敏原引起的肺嗜酸性粒细胞浸润所致。

(二)按解剖部位分类

1.大叶性（肺泡性）肺炎炎症初期在肺泡，经肺泡间孔扩展，累及肺段的一部分或整个肺段、肺叶，通常并不累及支气管。

2.小叶性（支气管性）肺炎病原体经支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。

3.间质性肺炎病变累及支气管壁及支气管周围组织和肺泡壁。(三)按感染来源分类

1.社区获得性肺炎是指在医院外获得的感染性肺实质炎症，包括感染具有明确潜伏期的病原体后在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。常见病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌、军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒等。

2.医院获得性肺炎是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎。我国医院获得性肺炎占院内感染的第一位，多发生于有各种原发疾病的危重忠者，耐药菌株多，而且革兰阴性杆菌所占比例高，其病死率高达30%~40%，治疗困难。

四、临床表现

常见咳嗽、咳痰（脓性痰或血痰）、发热，伴或不伴胸痛，重者可有呼吸困难。早期可无阳性体征，重症患者可有呼吸频率增快、发绀。肺实变时叩诊呈浊音，触觉语颤增强，听诊可闻及支气管呼吸音或湿啰音。波及胸膜可引起胸膜渗液或脓胸。

五、诊断和鉴别诊断(一)诊断

临床病史和查体可提供有益线索，胸部X线检查可助诊断。确诊依赖于病原学的检查，

如痰培养或行纤维支气管镜灌洗液的培养。痰标本送检应注意器皿洁净无菌，尽量在应用抗菌药物前收集。收集前应充分刷牙漱口，避免口咽部的污染，弃去第一口痰，再深咳留取标本，2h内送检。作痰培养的同时应行痰涂片革兰染色检查，观察是球菌、杆菌还是霉菌。

(二)鉴别诊断

1.肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、乏力、消瘦等。X线胸片见

病变多在肺尖或锁骨上、下部位，痰中可找到结核杆菌。

2.肺癌多无急性感染中毒症状，血白细胞计数不高，多表现为刺激性咳嗽。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，但仍可见肿瘤阴影，或肺门淋巴结肿大、肺不张，或经有效抗生素治疗肺部炎症消退缓慢，或消退后又出现，尤其是年龄较大者，应进一步作

胸部CT、支气管镜检查。

3.急性肺脓肿多表现为高热，咳嗽和咳大量脓性痰。胸部X线显示一个和多个含气液

平面的空洞。

4.急性肺栓塞多有血栓性静脉炎，可有咯血、呼吸困难、胸痛等症状，X线胸片见区

域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸

血症。D二聚体检查、肺螺旋CT、肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描可助鉴别。

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第一篇呼吸系统疾病

六、治疗

根据致病菌选择敏感抗菌药物。药敏结果出来之前可进行经验性治疗，青壮年和无基础疾病者，可用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类抗生素：老年人、有基础

疾病或需住院者，可用第二、三代头孢菌素，B一内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类，

可联合大环内酯类或氨基糖苷类。

七、预防和健康教育

1.加强体育锻炼，增强体质。减少吸烟、酗酒。年龄大于65岁者可注射流感疫苗或肺炎疫苗。避免受寒、醉酒、过度劳累等使机体抵抗力骤然降低的因素。

2.饮食营养均衡，老年人应多食瓜果蔬菜及富含优质蛋白质食物。

3.积极治疗慢性基础性疾病，如糖尿病、慢性肝病、肺心病等。

八、几种常见的肺炎(一)肺炎链球菌肺炎

1.病因和发病机制肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的急性肺部感染，占社区获得性肺炎的首位，好发于健康的青壮年，病理改变为肺叶或肺段的急性渗出性炎症和实变，典型的病理分期有充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期和消散期。近年来，随着抗菌药物的广泛应用及生活环境的改善，症状、起病方式及病理分期均不典型。

2.临床表现

(1)症状发病前多数患者存在诱因，如受凉、淋雨、醉酒、过度劳累等，约半数患者有上呼吸道感染的前驱症状。起病急骤，寒战高热，体温骤升至40℃左右，呈稽留热，常伴头痛、全身肌肉酸痛、疲乏无力。部分忠者可有恶心、呕吐、腹胀，易与急性胃肠炎混淆。下叶肺炎可刺激胸膜，疼痛放射到腹部，易误诊为急腹症，尤以儿童多见。严重的肺炎毒血症可引起感染中毒性休克。

呼吸系统症状表现为咳嗽、咳痰和胸痛。病初为刺激性干咳或咳少量白色黏痰，部分患者在1一2天后可出现特征性的铁锈色痰，随病情进展痰液可转为脓性，病情好转时痰量减少。病变累及胸膜时引起胸痛，呼吸、咳嗽时加重，患侧卧位可减轻。

(2)体征患者急性病容，面颊绯红、鼻翼扇动、口唇常有单纯性疱疹，心率快，有时心律不齐。胸部检查早期无体征。典型病例可见患侧呼吸运动减弱，语颤增强，可闻及支气管呼吸音：累及胸膜时，局部胸壁压痛，有胸膜摩擦音，深呼吸时明显。并发胸腔积液时，出现相应体征。

3.并发症肺炎链球菌肺炎的并发症近年来已很少见。严重败血症或毒血症易发生感染性休克，尤其是老年人。可并发胸膜炎，偶可发生脓胸。肺脓肿也是常见并发症。偶见中毒性心肌炎、化脓性心包炎。

4.铺助检查

(1)血常规白细胞计数(10~20)×10/L,中性粒细胞多在80%以上。年老体弱、免

疫功能低下者白细胞可不增高，但中性粒细胞仍高。

(2)痰涂片革兰染色镜检可见大量革兰阳性成对或短链状球菌，可伴中性多核白细胞。

(3)痰培养多有肺炎链球菌生长。

(4)X线检查早期仅表现肺纹理增粗，或病变肺段、肺叶模糊。实变期可见呈段、叶

分布的大片均匀高密度实变阴影，多以叶间裂为界，有时在实变内可见到充气的支气管影。约2一3周后完全吸收。病变累及胸膜时，可有胸腔积液征。

5.诊断主要根据：①突然起病、高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。②典型肺实

变体征。③胸部X线显示按肺叶或肺段分布的大片均匀实变阴影④末梢血白细胞计数增高，

中性粒细胞百分比增加，核左移。

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临床综合医学研究

6.治疗原则

(1)抗菌药物治疗多数肺炎球菌对青霉素敏感。对青霉素过敏者，轻症可用红霉素或林可霉素。重症患者亦可改用头孢噻肟、喹诺酮类药物口服或静脉滴注。抗菌药物疗程通常为5一7天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。

(2)对症治疗卧床休息，补充足够蛋白质、热量及维生素。剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药。高热者可行物理降温，慎用退热药。呼吸困难及发绀者吸氧。咳嗽、咳痰者，可给祛痰药物。

(3)感染性休克的治疗①补充血容量是重要的抢救措施，给予右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐)或羟乙基淀粉(706代血浆)及等渗葡萄糖盐水等，24h内输液总量2500~3000mL,维持尿量在每小时30mL以上及肢端皮肤红润、温暖。②经补充血容量及纠正酸中毒后，如末梢循环仍无改善或尿量不增加时，可应用血管活性药物以调整心血管功能。③控制感染是治疗休克型肺炎的根本措施。宜加大青霉素剂量，必要时广谱抗生素联合应用。④病情危重，全身毒血症状明显，经上述处理休克仍未纠正时，宜尽早应用糖皮质激素。⑤纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。

(二)肺炎支原体肺炎

肺炎支原体肺炎是肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎，是社区获得性肺炎中非细菌性肺炎的常见类型。各种年龄均可患病，但以青少年、儿童多见。

肺炎支原体感染的潜伏期为2~3周，部分人感染后无症状。一般起病缓慢，多有不同程度的发热，咳嗽持续时间较长，以干咳为主。体征较少，肺部可有局限性呼吸音减低及少量干、湿罗音。实验室检查外周血白细胞总数正常或稍高。起病2周后，约2/3的患者红

细胞冷凝集试验阳性，滴定效价在1：32以上，当滴定度逐步升高时，诊断价值更大。X线

显示多种形态的浸润影，以间质性病变为主，多为单叶或单肺段分布，尤以肺下叶多见。肺部炎症改变常在3~4周自行消散。

治疗首选红霉素等大环内酯类抗生素，部分喹诺酮类药物也有效。(三)金黄色葡萄球菌肺炎

多见于年老体弱者及慢性肺部疾病、糖尿病、肝硬化及住院患者，可由呼吸道吸入或血源感染致病。典型病例起病急骤，寒战高热。病情危重、毒血症状明显者，神志模糊、昏迷或休克。咳嗽、咳大量黄脓痰或脓血痰、胸痛、呼吸困难、发绀等。年老体弱患者可仅表现为全身衰竭、呼吸困难。实验室痰涂片革兰染色镜检可见成堆的葡萄球菌与脓细胞，痰培养

可有大量葡萄球菌。胸部X线检查：呼吸道吸入感染者呈多发性肺段或肺叶炎性浸润病变，

以上叶后段、下叶基底段多见：血源感染者为双侧多发性斑片状或云团状阴影，可伴有脓气胸等改变。治疗可选择耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，万古霉素等。

(四)克雷白杆菌肺炎

多见于年老体弱及原有慢性肺部疾病的患者，男性多于女性。近年来，该菌已成为医院获得性肺炎的主要致病菌，耐药菌株不断增加，成为治疗中的难点。本病起病急骤，寒战、高热、咳嗽多痰，早期即可出现全身衰竭，常伴气急、发绀及意识障碍。部分患者咳具特征

性的砖红色胶样痰，肺部体检有实变体征及湿啰音。X线检查可见大叶或小叶实变，以右上

叶多见。常见叶间裂呈弧形下坠。痰培养可得克雷白杆菌。本病死亡率较高。治疗常用第二、

三代头孢菌素，喹诺酮类，B-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，碳青霉烯类。

(五)医院获得性肺炎

医院获得性肺炎是最常见的医院感染性疾病，在我国占院内感染的第一位。

1.病因和发病机制在医院内感染所致的细菌性肺炎中，除肺炎链球菌外，金黄色葡萄球菌占10%，需氧革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属、不动杆菌等占60%以上，且耐药情况严重。一些非致病菌在一定条件下也可以成为条件致病菌，此外

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···试读结束···